You need a newer version of flash

טיקים | טיפול בטיקים

 

טיק (tic), עווית בעברית, היא תופעה הבאה לידי ביטוי בתנועות לא רצוניות של שרירים או ביצירת קול, גם כן באופן לא רצוני, לעיתים תוך תחושה שהדבר נעשה באופן כפוי.

טיקים המופיעים בתנועות לא רצוניות של קבוצות שרירים בחלקים שונים של הגוף באופן הנראה לעין, או באים לידי ביטוי ביצירת קולות מהפה שיכולים להישמע על ידי אחרים, הם האופן השכיח להופעה של טיקים.

 

טיקים מופיעים ברוב המקרים בצורה חזרתית מספר פעמים באותו אזור עד להפסקה של הטיק.

 

הופעה חזרתית של טיק, כמו עווית בפנים, טיקים בעין, תנועה באף או טיקים קוליים שונים, מושכת את תשומת הלב של אחרים בסביבה. הידיעה שהטיק נראה על ידי אחרים והפירוש השכיח כי הדבר מצביע על משהו שאינו כשורה, יש בהם בכדי לפגוע בדימוי העצמי ולהשפיע על מי שמופיעים אצלו טיקים בתחום החברתי, ביצירת קשרים זוגיים, בבית הספר, בתחום העבודה וכד'.

 

מאמר זה נוגע בנושא של טיקים באופן כללי ומתייחס גם לתסמונת טורט. חלק ז' מוקדש לנושא של טיקים אצל ילדים, אך יש רלוונטיות גדולה ליתר חלקי המאמר גם עבור אלה המתעניינים בנושא זה באופן ספציפי.

 

א. סוגים של טיקים

נהוג לחלק את הטיקים לשתי קבוצות עיקריות:

 

טיקים שבאים לידי ביטוי בתנועות גוף או קבוצות שרירים הנראים לעין - Motor Tics 

בקבוצה זו יכולים להופיע טיקים במקומות שונים בגוף ובמקרים רבים תנועות השרירים שתופענה אינן ניתנות לביצוע באופן רצוני.

 

דוגמא של טיקים מקבוצה זו הם:

 

  • טיקים בעין אחת.

  • טיקים באף.

  • טיקים בגוף, במקומות שונים, מלבד הראש.

  • טיקים בפנים הכוללים תנועת שרירים מהירה.

  • טיקים שבאים לידי ביטוי בצורה של מצמוץ בעיניים.

  • טיק שכולל מתיחה של הצוואר או אברים אחרים בגוף.

  • טיקים בידיים או ברגליים.

  • טיק שכולל הנעת הכתף או משיכת כתפיים.

     

    טיקים שבאים לידי ביטוי ביצירת קולות שונים – Vocal Tics

    בקבוצה זו יכולים להופיע טיקים קוליים, אשר רובם נוצרים באזור חלל הפה, האף או הגרון ומרביתם ניתנים לחיקוי במידה זו או אחרת באופן רצוני.

     

    דוגמאות של טיקים מקבוצה זו:

     

  • טיקים קוליים שנוצרים על ידי פעולת כחכוח בגרון.

  • טיק שמופיע על ידי פעולת רחרוח או משיכה באף.

  • טיקים שיסודם ביצירת קול של שיעול או מופיעים כשיעול טורדני.

  • טיק שקשור לתנועת השפתיים וכולל לעיתים גם הוצאת או הכנסת אוויר.

  • טיקים קוליים שכוללים הפעלת הלשון כמו קולות צקצוק.

  • טיק שכולל קול אנחה.

  • טיקים שבאים לידי ביטוי בהגיית הברות, מילים או חזרה עליהן.

  • טיקים שבאים לידי ביטוי בגמגום.

      

    טיקים מופיעים באופן ייחודי לכל אחד, למרות שבמקרים רבים ישנו דמיון רב בין בני אדם שונים בהופעה של הטיקים. למרות הייחודיות שהזכרתי, ניתן לומר באופן כללי, כי עלולה להיות התגברות של הופעת טיקים במצבים של מתח, עייפות, חרדה ופיזור הדעת.

טיקים יכולים להופיע בתנועה של שרירים או איברים, ביצירת קול ואף בשילוב שלהם אצל אדם אחד.

 

טיקים פשוטים וטיקים מורכבים

 

סיווג נוסף של טיקים נעשה על פי פשטותם או מורכבותם:

 

טיקים פשוטים – אלו הם טיקים שכוללים פעולה של קבוצת שרירים מסוימת בטווח זמן של חלקי שניה. דוגמת לטיקים מסוג זה הם טיקים בעיניים כמו תנועה מהירה של העפעפיים, טיקים באף הכוללים תנועה או השמעת קול של רחרוח, התכווצות שרירים לא רצונית באזור כלשהו בגוף עוד.

 

טיקים מורכבים – טיקים מורכבים הם טיקים שכוללים סדרה של פעולות שרירים שונות ולעיתים נראה כי הם נעשים באופן רצוני מתוך מטרה מסוימת, אך למעשה התנועות הללו הן טיק והן משרתות את קיומו וביצעו של הטיק. דוגמא לטיקים מסוג זה הם התמתחויות של הגב והידיים, הפעלת לחץ על המפרקים והשמעת קולות "קנאק".

 

 

ב . ההתייחסות הרווחת להיווצרותם של טיקים

ההתייחסות הרווחת להיווצרותם של טיקים ובכללן גם של תסמונת טורט, המאובחנת לרוב בגיל הילדות, היא שהיווצרותם והופעתם, כמו גם היעלמותם הספונטנית במקרים מסוימים הם בגדר תעלומה.

 

ההשערות המקובלות להופעה של טיקים הן:

 

  • גורמי תורשה – גן או שילוב של גנים, אם כי הדבר לא נמצא.

  • גורמי סביבה בשילוב תורשה.

  • פעילות נוירוכימית שאינה ע"פ הנורמה.

     

    אם כן, על פי התפיסה הרפואית, הנוירולוגית והפסיכיאטרית, הגורמים לטיקים בכלל ולתסמונת טורט בפרט אינם ידועים.

    עד היום (2017) לא נמצא גורם תורשתי כלשהו שניתן להצביע עליו כגורם ישיר לטיקים או לתסמונת טורט וההערכה המקובלת בשדה הפסיכיאטרי והנוירולוגי כי מדובר בשילוב בין היבט תורשתי להיבטים סביבתיים התפתחותיים.

     

    הידע בתחום הפסיכואנליזה, כמו גם הניסיון הקליני מוכיחים כי חלק מהטיקים, נוצרים כתוצאה משילוב של תהליכים נפשיים-גופניים שונים, כפי שיפורט בהמשך. העובדה כי במקרים רבים ישנן התמודדויות משמעותיות נוספות בהיבט הנפשי עשויה לחזק במקרים מסוימים את ההשערה שטיק הוא תופעה נפשית-גופנית.

     

    ג. הרקע המדעי והרפואי בנוגע לקשרים בין תופעות גופניות לתהליכים נפשיים

    המאה התשע עשרה והמחצית הראשונה של המאה העשרים היו משופעות בהמצאות ותגליות מרחיקות לכת מבחינת המין אנושי. חשמל, מנועי דיזל ובנזין, תקשורת טלפונית, תנועה באמצעות רכבות ועוד. בתחום ההיגיינה והרפואה היו פריצות דרך בתחום האימונולוגיה (תחום החיסונים), התגלו קרני רנטגן, גילוי האנטיביוטיקה וגם גילוי הלא מודע ופיתוח הפסיכואנליזה על ידי ד"ר זיגמונד פרויד.

    פרויד, כמו ז'יל דה טורט, שניהם רופאים שעסקו במחקר ובטיפול ולמדו אצל מי שהיה מהרופאים המפורסמים באירופה – ד"ר ז'אן מרטין שרקו.

    למעשה, שמה של תסמונת טורט שאובחנה על ידי ז'יל דה טורט, ניתן לה על ידי שרקו.

      

    ד"ר שרקו והקשר בין נפש לגוף

     

    ד"ר שרקו עבד בצרפת, בין השאר גם בבית החולים סלפטרייר בפאריז , שם חקר ותיאר מחלות נוירולוגיות שונות. אחת המחלות הידועות אותן הוא חקר באותן ימים היתה "היסטריה".

    החולים בהיסטריה סבלו ממגוון של תופעות גופניות כמו כאבים בחלקים שונים של הגוף, התעלפויות, התכווצויות שרירים, תחושות נימול, חוסר יכול להניע גפיים וגם עצבנות, קשיי נשימה, חוסר תיאבון וחשק מיני שהיו לעיתים תופעות נלוות.

    נשים היו החולות העיקריות בהיסטריה, אם כי היו גם מקרים של גברים שאובחנו כלוקים במחלה.

     

    הדבר הבולט ביותר במחלת ההיסטריה, כמו במחלת הפיברומיאלגיה של ימנו ובתופעות גופניות אחרות ללא ממצאים, היה, שלא נמצאו למחלה גורמים פיזיולוגים שניתן היה להסביר באמצעותם את התפתחות המחלה וקיומה.

     

    שרקו הראה כיצד הוא מנטרל, לפחות לזמן מה, את התופעות ההיסטריות באמצעות היפנוזה, דבר שהרשים מאוד רופאים רבים שהגיעו ללמוד ממנו.

    פרויד התרשם מאוד משרקו ובמיוחד מהאופן שבו שרקו משפיע על אנשים שלקו בשיתוק היסטרי בעקבות טראומה. טיפול בשיתוק טראומטי בגפיים התחתונות היה אחד מהדברים מעוררי הרושם ביותר. ללא ספק זהו פלא לראות אדם שלא יכול היה ללכת ונחשב נכה, קם על רגליו באמצעות השפעתן של מילים.

     

    שרקו גם הראה כי הוא יכול להדגים יצירת שיתוק באדם שאינו לוקה בו, אך לקה בהיסטריה בהקשר אחר.

    הוא היה נוהג לכנס קהל של רופאים שהגיעו ללמוד אצלו ולשם ההדגמה הוא היה מזמן חולה שכבר נתון במצב היסטרי ומביא אותו למצב היפנוטי.

    במצב זה, בזמן שהחולה מהופנט, הוא טפח לחולה על ידו ולעיתים הוסיף אמירה סוגסטיבית "ראה, ידך משותקת !".

    בסיומו של תהליך לאחר שהחולה התעורר מההשפעה של ההיפנוזה, ידו היתה משותקת. כמובן, שתהליך מצמרר זה הסתיים בכך ששרקו החזיר לפעולה את ידו של החולה.

     

    השוואה בין תהליך היסטרי- טראומטי להיפנוזה

     

    אם כך, בהסבר שהבאתי קודם, שרקו מראה שישנם שני תהליכים נפשיים שיש להם השפעה על הגוף. מצב מקרי שבו מתרחש אירוע כלשהו כמו תאונה, שמוביל לשיתוק בגפיים ומצד שני יכולתו ליצור מצב כזה ולבטל אותו באמצעות השפעה במילים בתהליך של היפנוזה. פרויד טוען שההשוואה בין שני התהליכים שסופם הוא שיתוק יכולה להביא להנחה, שאם ניתן להחליף את האירוע הטראומטי באמירה סוגסטיבית, הרי שיתכן כי מה שגרם לשיתוק הספונטני היה בעצמו רעיון אוטוסוגסטיבי, כלומר פעולה נפשית של החולה עצמו.

     

    אפשרות זו נתמכה בדיווחים של חולים שונים שמספרים שחשבו שהאיבר בגופם, זה שיהיה משותק לאחר מכן, נמחץ מעוצמת המכה שקיבלו.

     

    התנאי נוסף להיווצרות מלאכותית של שיתוק היתה טמונה בכך שהחולה יהיה במצב היפנוטי. בפועל, האירוע התרחש במצב רגיל כאשר החולה לא היה במצב היפנוטי, אולם, אפשר להניח שבעת האירוע החולה היה נתון במצב נפשי מסוים ששרקו משווה אותו למצב המלאכותי של ההיפנוזה.

     

    פרויד מציין כי למיטב ידיעתו שרקו הגיע עד לנקודה זו. כלומר, ביצוע של השוואה בין תהליך מקרי שמביא לשיתוק לתהליך מלאכותי והעלאת מספר השערות לגבי הדמיון ביניהם.

    לדבריו לא ניתן ללמוד כיצד נוצרים סימפטומים אחרים ובעיקר, כיצד נוצרים סימפטומים היסטריים שאינם תוצאה של אירוע טראומטי.

    זוהי הנקודה ממנה ימשיך פרויד, בתחילה ביחד עם ד"ר יוזף ברויאר.

 

 

ד. זיגמונד פרויד, יוזף ברויאר ותחילת הטיפול בהיסטריה

יוזף ברויאר היה רופא שפעל בוינה והיה בעל מוניטין כרופא מצויין. בשנים 1880 – 1882 הוא מטפל בחולה, צעירה כבת 20, שכונתה בשם אנה, אשר סבלה מסימפטומים היסטריים לא טראומטיים.

שיתוק ביד, סירוב לשתות ממים או נוזל כלשהו מכוס, הפרעות בדיבור ובראייה ועוד. הדבר התרחש בזמן שהיא טיפלה באביה החולה וד"ר ברויאר רואה אותה כמעט מידי יום ומשוחח איתה עד כי באופן מקרי הוא מצליח לטפל באחד מהסימפטומים שלה.

 

ברואיר מגלה תוך כדי שיחה איתה שהמקור לכך שהיא אינה שותה מים מכוס הוא שהיא ראתה את הכלב שותה מכוס בבית שלה, אנה חשה גועל רב ולא הביעה זאת בפני האומנת שעבדה בבית ולא הביעה בפניה את כעסה שהיא איפשרה זאת. גילוי הדברים וההתפרצות הרגשית שבאה עימה הביאו לביטול הסימפטום וחזרתה של הנערה לשתות מים מכוס אחרי חודשים רבים.

באופן דומה טופלו יתר הסימפטומים שלה ולמעשה הטיפול באנה היווה נקודת ציון קריטית בטיפול במחלת ההיסטריה.

זאת מכיוון שהיתה זו הפעם הראשונה שבה רופא הצליח להבהיר את כל הסימפטומים ההיסטריים, להבין את מקורם של כל אחד ואחד מהם כגורם לתופעה ההיסטרית ולבסוף – לגרום להם להעלם.

 

ד"ר ברויאר שמר את ממצאיו על מנת לבדוק שמקרה זה אינו יחיד במינו. פרויד מספר שבשנת 1886, לאחר חזרתו שלו מהשתלמות אצל שרקו, הוא החל לעבוד עם ברויאר על מספר מקרים כאשר הדבר שמנחה את העבודה הרפואית הם הממצאים של ברויאר מהמקרה שתואר.

התוצאות של נסיונות הריפוי האלה העלו כי המקרה של הפצינטית הראשונה היה מקרה טיפוסי והטיפול בשאר הפציינטים הניב הצלחה תרפויטית דומה.

 

צורת העבודה היתה כזו שכל סימפטום נחקר במטרה להגיע למקורות שככל הנראה יצרו אותו.

פרויד מציין כי אין זו עבודה פשוטה, כפי שיכול להשתמע. כאשר החולה נשאל על מקורו של סימפטום מסוים, לרוב לא תתקבל תשובה כלל. העדר היכולת לקשור בין סימפטום לסיבת היווצרותו הם מה שהוביל בהמשך לגילוי הלא מודע.

פרויד וברואיר מגלים גם כי סימפטום מסוים עשוי להיווצר מסדרה של אירועים נפשיים, רגשיים שבהם הרופא יכול לסייע לחולה על מנת לשחררו מהסימפטום ההיסטרי.

 

ה. טיקים כתופעה נפשית-גופנית – הדגמת קשרים בין נפש לגוף

ענייננו במאמר זה הוא נושא של טיקים והאפשרות של טיפול בטיקים. למעשה מאז שנות השמונים של המאה התשע עשרה החל להתפתח ידע בנוגע לטיפול בסימפטומים הבאים לידי ביטוי בגוף, ובכללם גם טיקים, ואף הביא להצלחה בטיפול בהם.

נקודת המוצא הפסיכואנליטית לטיפול בטיקים היא בהנחה בסיסית כי טיק הוא תופעה גופנית שיכולה לנבוע ממקורות נפשיים.

 

סקירה קצרה של תופעות נפשיות מוכרות לכל אדם יכולה להיות הבסיס לדברים שאנסה להראות כאן.

השאלה שתנחה אותנו היא כיצד מצב נפשי מסוים משפיע על הגוף ובאיזה אופן ?

ניקח לדוגמא את השאלות הבאות:

 

אילו תופעות גופניות יכולות להתרחש אצל אדם שנמצא במתח רב לפני מבחן חשוב?

נכון. דפיקות לב, הזעה ואולי אפילו רעד בגפיים.

הביטוי פיק ברכיים מצביע למשל על מה שיכול לקרות לאדם שמפחד (הכוונה לרעד ברגליים).

 

כיצד עשויה להשפיע ידיעה משמחת על אדם?

נכון. כל אחד מגיב בדרך אחרת, אך במרבית המקרים הדבר מכניס באדם חיות ותחושה שהוא מלא אנרגיה. לא סתם נאמר על השמח שהוא "קפץ משמחה". שוב, ידיעה שנמסרה במילים ועובדה על ידי המערך הנפשי וכתוצאה מכך התרחשה השפעה על הגוף.

 

נוכל עוד לומר כי במקרה הראשון דפיקות לב ורעד מתרחשים באופן לא רצוני ואילו קפיצה משימחה נעשתה באופן רצוני.

 

ומהי השפעה של מצב נפשי ירוד, כמו דכדוך או דיכאון על הגוף ?

נכון. במקרים רבים הדבר משפיע על תחושת החיות וזמינות האנרגיה בכיוון ההפוך מזה של שמחה. הכיוון הוא של היעדר תנועה,עייפות וחוסר חשק. חוסר חשק שיכול לבוא לידי ביטוי באכילה מופחתת וגם פגיעה באון המיני. גם כאן אנחנו רואים השפעה של המצב הנפשי על התפקוד של הגוף.

 

בכל הדוגמאות שהצגתי עד כה הדברים היו פשוטים ומוכרים לכל אדם. הדבר המרכזי הוא שבמקרים כגון אלה אנחנו יכולים להניח שתהליכים נפשיים חשובים מתרחשים בשדה של המודע והביטויים הגופניים שצוינו מתרחשים בנקודת זמן נתונה פחות או יותר ולאחר מכן חולפים, עם סיום האירוע, אולי נמשכים פרק זמן מוגבל.

 

לא כך הדבר לגבי טיקים. הופעתם אינה קשורה בהכרח לאירוע מוגדר שהאדם יודע עליו. כתוצאה מהתקבעות של תהליך נפשי, טיקים גם אינם חולפים בסיומו של אירוע כמו בדוגמאות שהבאתי. תופעת הטיקים נמצאת בשדה אחר של המערך הנפשי – בלא מודע.

 

עניינים מוכרים אחרים בתחום הנפשי – גופני שמקורם בלא מודע הן תופעות של התקפי חרדה, ואובססיות.

 

 

ו. היווצרות טיק והלא מודע

אביא כאן מספר דוגמאות של תהליכים נפשיים שסופם יכול להיות בהיווצרות של טיק. בכל הדוגמאות, התוצאה היא ברוב המכריע של המקרים, תולדה של מספר מקרים שהבשילו לכדי יצירת טיק ואינם תוצר של אירוע אחד או סיבה אחת.

 

רעיון מנוגד

 

הרעיון המנוגד הוא דרך ביטוי שטבע פרויד בניסיונו להסביר את המערך הכוחות בדינמיקה הנפשית ואת ההשלכות שיכולות להיות לכך בביטויים גופניים שיש להם הקשר לנפש (58).

לדוגמא, כאשר ילד או אדם בוגר שוקל להזמין חבר לפעילות חברתית, יכולה להתעורר המחשבה על חבר נוסף שהיה שמח אילו הוזמן. מצד שני, הזמנת חבר נוסף, בנוסף למעלות שלה, יש בה גם חסרונות. למשל, תשומת הלב של החבר לא מופנית כולה למזמין. בנוסף, יהיה אולי קשה יותר להגיע להסכמות על הפעילות המשותפת וכו'.

כמובן שבהקשרים כאלה עלולות להיות מורכבויות נוספות כמו התחשבנות עם החבר הפוטנציאלי להגעה, עייפות, ניסיון העבר וכו'.

כל המחשבות הללו שאפשר להניח אותן בצד של החסרונות, הן למעשה הרעיון או הרעיונות המנוגדים.

 

מצב כמו זה שתואר מצריכים מידה כזו או אחרת של התמודדות כמעט עבור כל אחד. אך ילד או אדם בוגר ללא בעיה בנקודה זו ספציפית זו, אולי אדם עם תחושת ביטחון עצמי גדולה ויכולת לפעול במצבים כאלה, יקבלו החלטה ויוציאו אותה לפועל, למרות הרעיון המנוגד.

לעומתם, יש מי שיהיה להם קשה לעשות זאת.

 

התוצאה של הקושי הזה יכולה לבוא לידי ביטוי בשיתוק – באי עשייה, בייסורים של החלטה, אך גם בתסמינים גופניים כמו הזעה, כאב בטן, הקאות, כאבים בחזה או בחלק גוף אחר, אפילו בגמגום. אלו הם סוגים שונות של עצבוב גופני שבאים לידי ביטוי אצל כל אדם באופן ייחודי. מתח שכזה ללא יכולת טובה להכריע בין רעיונות לרעיונות מנוגדים יכול להיות גם אחד הזרזים להופעה של טיק במהלך נפשי לא מודע.

 

הזדהות

 

הזדהות הוא מנגנון נפשי ראשוני המהווה בסיס ללמידה ולהתפתחות של ילדים קטנים הן בהקשרים מוטוריים של הנעת אברים בגוף וגם בהקשרים פסיכולוגיים. מאוחר יותר, ילדים וגם אנשים קרובים זה לזה עשויים להזדהות האחד עם האחר בהקשרים שונים.

אחת מהתופעות השכיחות והמוכרות של הזדהות היא עם כאב של אחרים. זה יכול להתרחש בזמן של צפייה בטלוויזיה באירועים חדשותיים, בסרטים ובהצגות. הביטוי השכיח של ההזדהות במקרים כאלה יכול להיות התרגשות, דמע או אפילו בכי, שמחה, תחושת סיפוק מניצחונו של הגיבור – כל התהליכים מתרחשים באופן בלתי נשלט.

 

במהלך החיים ילדים יכולים לזהות ביטויים של שמחה אצל המבוגרים ולשמוח מתוך הזדהות , אך גם לזהות אי נוחות או טיק אצל המבוגר ולחקות אותה, אפילו באופן לא מודע.

 

לאחר שמתרחשת ההזדהות בנקודת מסוימת, בודאי אם הדבר חוזר על עצמו,היא יכולה להיטמע ולהפוך לחלק מהמערך הנפשי של הילד או הבוגר שהזדהה.

הטיק הופך להיות מעתה חלק מהמערך הנפשי של האדם שהזדהה ומתרחש באופן עצמאי.

 

 תחליף למועקה

 

בנקודות מסוימות במהלך חיי הערות שלנו, כלומר לא בשעת השינה, בזמן שתשומת ליבנו אינה מופנה לעיסוק דחוף או מעניין, בזמן בו איננו עובדים או משחקים, בקיצור בנקודה שבה לכאורה אין לנו דבר וישנו עודף אנרגיה בזמן נתון, אזי מופיעות מיני פעולות, השמורות לכאורה לרגעים שכאלו.

מטרת הפעולות הללו יכולה להיות הסחת דעת או סתם התעסקות שמרחיקה מהריקנות ומתחושת הבדידות.

מהתופעות המוכרות אמנה את נהגי מכוניות שמחטטים באף בזמן שהם ממתינים ברמזור, ילדים ומבוגרים שכוססים ציפרניים או מכחכחים בגרון ועוד.

פעולות כאלה יכולות להיות מזיקות עוד יותר כאשר מדובר למשל בעישון סיגריות. עליה במשקל כתוצאה מהפסקת העישון אינה מתרחשת רק בהקשר של השינויים הפיזיולוגיים הנובעים מהפסקת העישון, ההתעסקות שהאדם הרגיל את עצמו בה, או ליתר דיוק את פיו, מוחלפת מהכנסת עשן לגוף להכנסה של מזון.

 

הדוגמאות הללו בגרסאות שונות יכולות יכולות להוות בסיס להתפתחות של טיק, שלא לומר שהן עצמן יכולות להיות מוגדרות כטיק כאשר מתרחשת התקבעות של תהליכים כאלה ומורחבת למצבים נוספים.

 

לרגעי המועקה הללו המציאו בתרבות הערבית את המסאבחה – שרשרת חרוזים למשחק ברגעים מתים. לא פלא שלאחרונה הפך משחק בשם "ספינר" ללהיט עולמי בקרב ילדים.

 

העצמי כאובייקט בגיל הילדות

 

תינוק רך בימים איננו מתעסק באובייקטים פיזיים חיצוניים לגופו ובוודאי לא באובייקטים מופשטים (למשל מילים שמסמלות מושגים). הפניית תשומת הלב לאובייקט באופן רב או מועט כונתה על ידי פרויד הטענה ליבידינלית (ראו ליבידו). זוהי התייחסות רחבה יותר למושג הליבידו מהמשמעות המינית שנהוג לתת למושג זה.

ההיקשרות של ילדים קטנים בהמשך חייהם להוריהם, לצעצועים ספציפיים וכד' הן הדוגמאות הבולטות להטענה ליבידינלית שכזו. הטענה ליבידינלית או במילים אחרות יחס לאדם או לאובייקט כלשהו יכולה היות חיובית (אהבה), שלילית (מעוררת חרדה) ועוד.

התוצאה של התפתחות הפרט ברוב המקרים היא שהאדם הבוגר יכול להתייחס באופן נרחב לאובייקטים שונים הן בשדה המשפחתי, העבודה והחברה בכלל. הילד יכול להתייחס לאספקטים שונים של האובייקטים בהם הוא משחק (צבע, צורה, העדפה בין משחקים) וגם לחברים, לגננת, למורה ולמשפחה.

ההתעסקות באובייקטים היא בעלת פוטנציאל לגרום לסיפוק. למשל: הצלחה במשחק, הנאה בעבודה וכמובן גם יחסים של אהבה ומין בבגרות.

 

נחזור לימי הינקות הראשונים.

מה קורה מהרגעים שבהם התינוק אינו מתעסק באובייקטים, כפי שציינתי קודם ועד למצב שבו הם הופכים להיות עיקר עולמו?

פרויד כינה את הימים האלה, את השלב הראשוני שבו כל האנרגיה הליבידינלית מושקעת פנימה "נרקיסיזם ראשוני". בהמשך יתחיל הילד לזהות אובייקטים ביניהם גם הגוף שלו עצמו ויוכל להתענג עליהם בצורות שונות.

 

מציצת אצבע, כסיסת ציפורניים, השמעת קולות לפני השינה, אנחות עונג, התעסקות בגוף – לעיתים באופן אובססיבי, כל אלה הן דוגמאות לפעולות נפשיות גופניות בהן הגוף או חלק בו (פנימי או חיצוני) משמש כאובייקט שאפשר להתעסק בו.

 

בשנות הילדות הראשונות, לשם הפשטות אומר - בטרם מתבסס העיסוק באובייקטים חיצוניים, ישנו שלב אותו כינה פרויד אוטו-אירוטי. זהו שלב שבו ישנה באופן בולט התעסקות של הילד בגוף. התעסקות שכזו משתנה מילד לילד ואפשר להעריך באופן כללי שהיא נמשכת מגיל שנה וחצי ועד גיל 4 עם חריגות לכאן ולכאן. (למעשה התעסקות זאת אינה מסתיימת באמת ונמשכת כל החיים, אך נסתפק במאמר זה בדגש החשוב על שנות הילדות הרלוונטיות לענייננו).

אם כך, תנועות שונות שהילד עושה עם גופו, השמעת קולות וכו' או הנטייה לעשות זאת, במידה ותתקבענה, יכולות להפוך לטיק או להוות את הבסיס להיווצרות של טיק בהמשך.

  

טיקים מילוליים

 

טיקים מילוליים, היו סימן ההיכר לתסמונת טורט בתקופה הראשונה שסמוך למתן האבחנה על ידי ג'יל דה טורט סביב 1895. למעשה עד היום התסמונת מזוהה עם סימפטום זה.

טיקים מילוליים שכאלה הם בעלי מאפיינים דומים להיווצרות הטיקים כתוצאה מרעיון מנוגד.

ננסה לעמוד על אפשרות של היווצרות של טיק וניקח לדוגמא ילד שחונך כהלכה. ילד כזה הוא כמובן מנומס, איננו משתולל או שובר חפצים, ודאי שאיננו נוהג באגרסיביות, אין הוא משתמש במילים גסות או פוגעניות, בגדיו מסודרים, הוא שומר על ניקיונו וניקיון סביבתו, תלמיד טוב – ממש ילד למופת. עד לשלב מסוים כולם משבחים אותו, הוא אולי הילד הטוב בבית. עד שמגיע, בשלב כלשהו בחייו, רגע שבו הדברים משתנים, אולי אפילו מתהפכים.

הורים ומורים העוסקים בחינוך יכולים לשער מה נדרש על מנת להגיע ל"תוצאה" כזו. הכוונה של הילד לאיפוק, ענישה, דוגמה אישית, חיזוקים חיוביים על כך שהוא "ילד טוב" ועוד.

אך ילד זה, האם לא מתעוררים אצלו דחפים אחרים? האם אינו צריך להחניק שאיפות להשתובב, אולי אפילו להתפרע קצת?

האם העול שמטל על הילד ומאוחר יותר על האדם הבוגר לא מעורר התנגדות, "אנטי", אולי לעשות להיפך, דווקא?

ובכן, כנראה שאין מי שהתחושות הללו לא פיעמו בו באיזשהו שלב, אך השאלה שנשאלת היא מה היה מאזן הכוחות שנוצר בדינמיקה הנפשית ולאיזו תוצאה הוא הביא.

"ילדי טובים" שעושים מעשה חריג, אפילו מעשה פשע יכול להיות התפרצות של דחפים הרסניים קטנים שהצטברו והודחקו. זה יכול להיות השתתפות בפגיעה באחרים, הימורים, גניבה ועוד, וגם שימוש בשפה גסה.

השימוש במילים גסות וניבולי פה, יכול להיות תוצאה של התרסה שנכבשה כנגד האיסורים, כנגד ההורים, כנגד המחנכים. אלא, שהיא באה לידי ביטוי כתוצאה של תהליכים נפשיים לא מודעים.

 

זוהי דוגמא למנגנון נפשי שתוצאתו היא התנהגות פרועה ובלתי נשלטת או שימוש במילים גסות ואמירות פוגעניות.

חשוב לציין כי מנגנון זה איננו היחיד שיכול להביא לתוצאה כזו ובמהלך של טיפול חשוב לאתר את המנגנונים הייחודיים אצל הילד או הבוגר, שהובילו לכך, כדי לאפשר שינוי.

 

המרת "כאב נפשי" בתנועה או בכאב פיזי

 

אפשרות אחרת להיווצרות טיק נעוצה בקשר נוסף שבין הנפשי לגופני. זוהי ההמרה של רגש או של "כאב נפשי" בכאב פיזי.

אחת מהדרכים שמציע דארווין (59) כהסבר להבעת רגשות, הוא באמצעות המושג "הצפה רגשית". באמצעות מושג זה דארווין מסביר למשל את נענוע הזנב של כלבים, דבר בולט מאוד כאשר הם פוגשים את בעליהם האהובים. השמחה לפגוש את הבעלים עולה על גדותיה וגולשת, כאשר הגלישה היא תנועות של הזנב, ריצה של התלהבות , נביחות שמחה וכד'.

אם נעבור לבני האדם, הרי שהמרת כאב גופני לתנועה מוטורית כלשהי נעשית במקרים ובמצבים רבים ושונים.

"כולנו רגילים, כאשר אנחנו חווים גירויים כואבים, להחליף את הצעקה בעצבובים מוטוריים אחרים. אדם שהולך לרופא השיניים והחליט להשאיר את ראשו ופיו ללא תזוזה ולא להניע את ידיו, לפחות יניע את רגליו ויתופף בהם" (שם) . באותו עניין, יש מי שקופצים את אגרופיהם כתחליף להשמעת קול ברגעים דרמטיים והביטוי "לנשוך שפתיים", שיש רבים שנוהגיו על פיו, בא לבטא איפוק המהווה תחליף לתגובה כלפי אחרים, איפוק שיש בד"כ היגיון מאחוריו אך יש לו גם מחיר - כאב בגוף.

מי שנושך את שפתיו מעדיף את הכאב שבנשיכת השפתיים מאשר הכאב שיכול להיגרם לו אם יאפשר לדברים מסוימים לצאת מפיו.

 

המרת כאב נפשי שבלתי אפשרי לאדם להכיל יכול להתרחש עם קבלת בשורה רעה. במקרים כאלה מריטת שערות והכאה עצמית מהווים חלק מההתמודדות עם הידיעה המצערת : "וּכְשָׁמְעִי אֶת-הַדָּבָר הַזֶּה, קָרַעְתִּי אֶת-בִּגְדִי וּמְעִילִי; וָאֶמְרְטָה מִשְּׂעַר רֹאשִׁי, וּזְקָנִי, וָאֵשְׁבָה, מְשׁוֹמֵם" (עזרא ט', ג).

 

תופעה אחרת של פגיעה עצמית באמצעות ביצוע של חיתוכים בגוף מוכרת בשנים האחרונות כדרך התמודדות של בני נוער עם קשיים נפשיים ורגשיים, אך לא ארחיב על כך כאן.

 

טיק יכול אם כך להיות גם תוצאה של המרה מהנפשי לגופני, לרוב המרה שהתרחשה יותר מפעם אחת, ואשר יחד עם תהליכים נפשיים נוספים הביאה להתקבעות שלו ולתצורה הגלויה שלו כמו טיקים בעיניים, טיק באף או טיק בחלק אחר של הגוף.

 

 

ז. טיקים אצל ילדים

טיקים אצל ילדים נחשבת לתופעה רווחת ועל פי איגוד האמריקאי לתסמונת טורט, טיקים מופיעים בממוצע אצל כ–20% מהילדים(60)

אצל חלק גדול מהילדים טיקים מופיעים באופן זמני של חודשים ספורים ונעלמים. בתחום הרפואה הפסיכיאטרית נהוג להתייחס למשך הזמן של הופעת הטיקים כדי לשייך אותם למצב זמני או כרוני. טיקים אצל ילדים שנמשכים מעל לשנה נחשבים כרוניים. במאמר זה לא ארחיב בנוגע לפירוט האבחנה כפי שהיא נעשית על פי הפרוטוקול הפסיכיאטרי, במיוחד לאור הבעייתיות שקשורה לאפשרות שטיפול מתאים יעוכב מכיוון שלא חלפה שנה מרגע הופעת הטיק.

 

תסמונת טורט

 

תסמונת טורט היא תסמונת שכוללת הופעה של מספר טיקים וקרויה על שמו של ז'יל דה טורט. כפי שהזכרתי בתחילה טורט היה תלמידו של ד"ר ז'אן מרטין שרקו, נוירולוג צרפתי שאצלו למד גם זיגמונד פרויד.

התסמונת תוארה על ידו ב- 1885 ובה תיאר תשעה מקרים שונים של חולים אשר לקו בתסמונת. התסמונת כוללת טיק קולי וחלק התייחסו אליה בתחילה כאל הפרעה נוירולוגית שבאה לידי ביטוי בשימוש אובססיבי בשפה מגונה (coprolalia) כפי שקרה במקרים רבים בהם זה היה המאפיין של הטיק הקולי. עד היום דבק בתסמונת מאפיין זה למרות שההתייחסות לטיק קולי במסגרת של האבחנה הוא כללי יותר ושימוש בשפה גסה אינו תנאי לאבחנה.

במקרים רבים נלווים לתסמונת בעיות נוספות כמו חרדות, דיכאון, בעיות קשיים ביחסים במשפחה, קשיים חברתיים וסימפטומים של אובססיה.

 

צריך לזכור כי מה שאמנם מייחסים לז'יל דה טורט הוא את התיאור של התסמונת, אך צריך גם לציין מה היתה השערתו בנוגע למקורה. ההשערה של טורט לגבי מקור התסמונת היתה כי אצל הלוקים בה ישנו ניוון כלשהו במערכת העצבים שהוא תוצאה של מעשים לא מוסריים של הדורות הקודמים. ניוון כזה לא נמצא עד עצם היום הזה. השערה דומה היתה גם לגבי החולים בהיסטריה, דבר שהופרך על ידי פרויד ופתח פתח לפיתוח הטיפול הפסיכואנליטי.

 

תסמונת טורט על פי התפיסה הפסיכיאטרית

 

אבחנת התסמונת על פי התפיסה הפסיכיאטרית כוללת שילוב של טיקים תנועתיים וקוליים (על פי ה- DSM – שני טיקים מוטוריים וטיק קולי אחד לפחות במשך שנה ולפני גיל 18). עוד בתנאים לאבחנה – הטיקים מופיעים מספר פעמים ביום והופעתם אינה קשורה ישירות לשימוש בחומרים כלשהם או רלוונטיים למחלה מאובחנת אחרת.

 

השערה לגבי מהותה של תסמונת טורט

 

לפיכך, ללא ממצאים ממשיים, השערה אפשרית היא כי תסמונת טורט אינה אלא תופעה שבה אדם סובל משילוב של טיקים קולים ותנועתיים והיא מבטאת מצב קליני חמור יותר מתופעות של טיקים בודדים. בהקשר לכך, ראינו בחלק ו' מספר דוגמאות לאפשרות של היווצרות טיקים.

ננסה להעריך את הדברים גם מנקודת מבט התפתחותית.

 

הקשרים התפתחותיים : גוף, שפה, הבעה

 

בני האדם, בני התרבות, מקיימים את חייהם הבוגרים בהתבסס על מערך שפתי רחב היקף הכולל שמות שאנו נותנים לחפצים ולאנשים, כללים של התנהגות, תאוריות ועמדות, חוקים וקודים חברתיים, הבעת כעס, אהבה ורגשות נוספים באמצעות מילים ומעשים.

אך יש לזכור כי מערך חברתי-תרבותי כזה, שהפרט נולד אליו וצריך להשתלב בו, איננו אלא דבר המושג בעמל רב של הכוונה וחינוך הנעשים במשך שנים רבות.

תהליך זה של למידת השפה, יכולת הדיבור וההשתלבות בחברה אינם דבר מובן מאליו והעדות לכך היא ההתמודדויות הרבות שיש להורים ומחנכים בהקניית מיומנויות הרלוונטיות למטרה זו.

 

פעוטות נוהגים לבטא את עצמם דרך הגוף לא פחות, ואולי יותר, מאשר באמצעות הדיבור. צחוקם מתגלגל, בכיים רב, כאשר הם רוצים משהו מחבר לגנון הם פשוט לוקחים זאת ממנו, כאשר לוקחים להם הם נוקמים בנשיכה.

 

למעשה בשלבים הראשונים של החיים, של למוד השפה, למילים יש כמעט ערך של דבר מה ממשי והפער בין ידיעה על משהו לקיומו הפיזי מצומצם מאוד, כמו גם היכולת לדחות את מימוש התשוקה. לכן לדוגמא, הורים שמנסים למתן את צריכת הממתקים של ילדיהם הפעוטים, ישתדלו שלא להזכיר מילים של ממתקים מכיוון שמיד מתעורר הרצון למימוש מיידי.

 

אם כן, חלק גדול מהמאמץ החינוכי הוא להרחיב את יכולת השימוש במערך של הדיבור, של הסמלים, של השפה. מהבעה פיזית של דברים להבעה מילולית : לא להרביץ ! לא לנשוך ! לא עכשיו!

אולם, הכוונה של הפעוט, של הילד לוויסות מאוייו גובה מחיר כלשהו.

 

כאשר הדבר מצליח מאוד, יכולים הילדים לגדול לבוגרים מחונכים עם יכולות הבעה רחבות, של שמחה וגם של כעס. גם את נקמתם הם יכולים לנתב לשדה של המרחב הסמלי ואינם חייבים שהדבר יקבל ביטוי פיזי אלים.

ניקח לדוגמא את הקריאה "בלי ידיים!" בין שני ניצים אשר מתחילים לריב. קריאה זו באה להזכיר גבול של הריב שאין לחצות אותו. אפילו למהלך של ריב יש כללים.

 

מאידך, כישלון חרוץ של המאמץ החינוכי והתרבותי הזה בא לידי ביטוי במעשי פשע ואלימות פיזית.

 

באמצע, בין זה לבין זה אנו יכולים לזהות במידה זו או אחרת את תוצרי הביניים של עבודת החינוך והלמידה ביחד עם הקשיים הכרוכים בהם.

כאשר ישנם מעשים אשר מופנים כלפי חוץ ופוגעים באחרים, יוגדר הדבר כבעיות התנהגות, כאשר יש מאבק פנימי או העדר כלים מספיקים, יכולה להיות התוצאה התהוות של טיק בגיל הילדות או לאחר מכן, בשנות הבגרות.

 

הפנמה של אגרסיות והיעדר כלים לבטא אותן אינה הדרך היחידה שעשויה להשפיע על היוצרות של טיקים, גם רגשות אהבה שנבלמים או רגשות צער במקרים של אובדן יכולים לתת את אותותיהם בצורה זו.

כמעט כל ילד מתחיל את דרכו המילולית בגמגום וניתן לראות בהיווצרות עצמה של הטיק סוג של גמגום באפשרות להביע משהו או לפעול באיזשהו כיוון.

המהלך ההתפתחותי שונה אצל כל ילד וילד, אצל כל אדם ואדם .כל אחד לגופו.

 

ח. שפת גוף

על פי הדוגמאות שהבאתי בחלקים ו' ו –ז' נוכל להגיע למסקנה ברורה – הגוף שלנו מדבר. כלומר, אנחנו מדברים לא רק מהפה.

( אפשר לחזור במיוחד לסעיפים הבאים : בחלק ו' - רעיון מנוגד, תחליף למועקה וטיקים מילוליים,. בחלק ז' - הקשרים התפתחותיים: גוף, שפה, הבעה).

 

הגוף שלנו מדבר. זה יכול להישמע קצת מוזר, מצד שני אולי יהיה קל יותר לגשת אל העניין מהצד השני דווקא, כלומר מצד הפענוח של שפת הגוף.

"שפת גוף" הוא מונח שגור, אז אם לגוף יש שפה, ואם אפשר לפרש אותה, אין לנו אלא להגיע למסקנה שהגוף מדבר.

מושג נוסף שרלוונטי לעניין זה הוא "תקשורת לא מילולית", כלומר ביצוע של תנועות, מחוות או מעשים המזמינים לקריאה ולפענוח. תקשורת לא מילולית היא דרך אחרת לומר שהגוף מדבר.

 

כמו בכל שפה, גם לשפת הגוף יש את הבסיס התרבותי ואת הבסיס האוניברסלי. הבעות פנים הן חלק משמעותי בשפת הגוף ולא נתפלא אם כך שגם חלק גדול מהטיקים מופיעים באזור הפנים.

חיוך נחשב לקל לפיענוח והוא יכול להיות ביטוי של שביעות רצון. חיוך גם יכול להיות צחוק קל כתגובה למשהו מצחיק וגם דרך להביע ידידות כלפי אדם שמכירים לראשונה. גם הבעת גועל באמצעות כיווץ הפנים ועצימה חלקית של העיניים היא ביטוי אוניברסלי.

 

בהיבט התרבותי ישנן תנועות גוף שהמשמעות המקובלת שלהן שונה מתרבות אחת לאחרת. למשל, מי שביקר בהודו חש את תחושת הדיסוננס (צְרִיר) כאשר תוך כדי הדיבור האדם ההודי מניד את ראשו בתנועה שדומה מאוד לשלילה. כידוע הוא בעצם מהנהן.

אחת המחוות המקובלות בתרבות המערב כשפוגשים אנשים היא לחיצת יד, בעוד שביפן קדים קידה.

רכישת השפה היא תהליך ארוך ומורכב שלא כולו מתרחש באופן מודע, כך גם לגבי רכישת שפת הגוף. עוד נוכל לשים לב כי בדרך כלל שפת הגוף פתוחה לפירושים עוד יותר מהשפה המדוברת או הכתובה.

 

אך ענייננו כאן הוא בנושא של טיקים, מה שיכול לעניין אותנו כאן הוא האם ישנם טיקים שהם אמצעים או דרכים אישיות ופרטיות להביע משהו ואם כן מהו הדבר המיוחד שמובע באמצעותם. בהקשר הטיפולי נשאל גם : האם אפשר לתרגם את הטיק לשפה אחרת? כלומר, לשפה אחרת שאינה שפת הגוף. ואם כן, אולי בדרך זו להפחית את השימוש בו ואולי גם לא לעשות בו עוד שימוש.

 

ט. טיפול בטיקים

 

הפסקה רצונית וניסיונות שליטה על הופעת הטיקים

 

במצב בו ישנו טיק שמופיע זמן ממושך ניתן לעיתים לחוש בו זמן מסוים לפני הופעתו. לאור הניסיון ועם ההתחדדות התחושה בנוגע להופעתו הקרבה יש המנסים לבלום את הטיק לפני הופעתו או אפילו בזמן הופעתו. הדבר נכון במיוחד לטיקים מורכבים.

ניסיונות אלה, שהם בדרך כלל ניסיונות נקודתיים, אינם מצליחים אלא לבלום באופן חד פעמי או למשך תקופה קצרה את הופעת הטיק. יש שניסיונות בלימה שכאלה יביאו להחרפת הטיקים, לפחות זמן מה לאחר מכן אולי אפילו ליצירת טיק אחר.

 

טיפול פסיכואנליטי בטיקים

 

כפי שראינו, היסוד להיווצרות של טיק יכול להישען על היבטים התפתחותיים ועל קשרים מגוונים בין הנפש לגוף. בחלקים ו' ו ז' הבאתי דוגמאות והסברים לאפשרות ההיווצרות של טיק, כאשר הידע הזה מהווה גם את הבסיס לטיפול בטיק.

כמובן שבמאמר זה לא כיסיתי את כל ההיבטים הנוגעים להיווצרות של הטיק, כמו גם לשאלה מדוע מופיע אצל אדם דווקא טיק מסוים.

יש מי שמופיע אצלם טיק בצורה של שיעול טורדני, לאחר מופיעים טיקים בעיניים, טיקים קוליים אצל אחרים וכך הלאה.

שאלת "הבחירה" או קיומו דווקא של טיק מסוים יכולה להיות אף היא רלוונטית בתהליך הטיפול, במקביל לשאלות אודות הסיבות להיווצרות הטיקים. גם שאלות סביב ההתקבעות של הטיק, הקשרים סמליים להיווצרות של טיק או התנאים המיוחדים, אם יש כאלה שבהם מופיע טיק, חשובות מאוד. את כל אלה ועוד יש להביא בחשבון במהלך הטיפול.

 

גילוי של רכיבים נפשיים אלו, שהנם ייחודים לכל אחד, וטיפול בהיבטים אחרים של המערך הנפשי שתמכו בהופעת הטיק עשוי להביא להפחתתם ואף לביטולם.

במקרים שכאלה, הבנת העיקרון לקשר הסיבתי בין הנפש לגוף עלול להיות מפתה וליצור את האשליה שניתן לטפל ולפתור את הטיק בעזרת קשר סיבתי אחד. נטייה זו להפשטה קיימת גם בשדות אחרים של החיים אך יש להיזהר ממנה. רק עבודה שקדנית וההתעמקות בסיבוכים ובמורכבויות שאפשרו את הופעת הטיק תוכל לאפשר השגת יעילות בטיפול.

 

בנוגע לילדים, העובדה כי אצל שיעור גבוה של ילדים מופיעים טיקים וכי אצל מרביתם הטיקים נעלם, מעלה את ההשערה הסבירה הבאה: הטיק הופיע למשך תקופה מוגבלת ויתכן שהוא היווה תחליף זמני להעדר כלי או יכולת התמודדות נפשית טובה יותר. יכולת זו כנראה השתפרה וכך הטיק לא התקבע.

בהתבסס על השערה זו רצוי ללא ספק שלא להתעכב יתר על המידה בניסיונות להתחיל טיפול בטיק בכדי לתת מענה מתאים בזמן ולמנוע התקבעות שכזו.