חרדה | חרדות | טיפול בחרדה
|
|
חרדות | חרדה - Anxiety
א. חרדה | חרדות - רקע
מהי חרדה?
חרדה היא תופעה נפשית-גופנית לא נעימה, בלשון המעטה, ואפשר להאמין כי אין בן אנוש אשר חוויה של חרדה נחסכה ממנו במהלך חייו, גם אם לא ידע לתת לה את השם המתאים. חרדה מופיעה באופן בלתי צפוי, בודאי בפעמים הראשונות, וחוסר הידיעה הברור בנוגע לסיבות להופעתה מביא אצל רבים לבהלה ולחשש כי מדובר בעניין רפואי משמעותי. בהמשך, החשש מהיווצרות של התקף חרדה, עלול להביא להימנעות וצמצום בתפקודי החיים. נבחין גם בין התקף חרדה לבין "חרדה מתמשכת".
בין התופעות הגופניות המופיעות בעת חרדה : דפיקות לב מואצות, סחרחורת, צמרמורות, קשיי נשימה, חולשה כללית ועוד, כפי שיפורט בהמשך. בהיבט הנפשי יכול להופיע בלבול, הרגשה של פחד ממשהו שאינו ברור, לעיתים הפחד מוגדר יותר ונוגע לאובדן שליטה ועד לחשש מאיבוד השפיות.
התופעות הגופניות שנלוות לחרדה יוצרות אצל רבים שחווים חרדה בפעמים הראשונות חשש כי מדובר בבעיות או מחלות הנוגעות לצד הפיזיולוגי, כאשר השכיח ביניהם הוא החשש כי מדובר בהתקף לב, אך לא רק. במצב שבו ישנה חרדה שנמשכת לסירוגין לאורך זמן עלולות להיות רגישויות גופניות מגוונות כולל במערכת העיכול. לאחר האבחנה שמדובר בחרדה, עולה השאלה "מהו טיפול בחרדה?"
התקפי חרדה ו"חרדה מתמשכת"
יש מי שסובלים מהתקפי חרדה חוזרים ונשנים ומצבי חרדה בכלל וסובלים ממה שנהוג לכנות "סימפטומים של חרדה מתמשכת". העובדה שמדובר בדבר שחוזר על עצמו ומשמש את היכולת לתפקד מביא למסקנה שהדבר פוגע במהלך חייהם. בלשון הדיבור נהוג להתייחס לחרדה בלשון יחיד - חרדה, אולם אדם יכול לסבול מחרדות שונות, חרדות שיש הבחנה בין התהליכים הנפשיים שמחוללים אותן.
"חרדה מתמשכת" היא לא בהכרח חוויה רציפה, אלא התקפי חרדה בעלי עצמה משתנה במרווחי זמן של שעות, ימים ואף שבועות, אשר ביניהן ישנה לרוב דריכות וחשש מפני הישנותם.
אחד התסמינים הבולטים במצב זה הוא תחושה של ניתוק וחוסר חיבור, כמו להיות ולא להיות, תופעה שעצמתה משתנה לאורך הזמן. בנוסף, בחלק מהמקרים, התהוות גלי החרדה יכולה להיות איטית וללא גורם מעורר ברור (trigger).
טיפול בחרדה - סימפטומים של חרדה מתמשכת - לחצו כאן ליצירת קשר
חרדת ציפיה
צורה מסוימת של חרדה היא חרדת ציפיה אשר בה ישנו מעין מצב של מוכנות לא מודעת ללכוד את העניין הבא אשר לגביו יתעוררו החששות. זוהי חרדה צפה שתתפוס בקלות את העניין המטריד הבא, אחרי שיסתיים הדבר הקודם שהטריד אותך. מי שחווה חרדה צפה יכול לחוש לעיתים תחושה של מעין ריחוף, כאילו הוא נוכח ולא נוכח.
חרדת בוקר
עבור חלק מהאנשים היום ממש נפתח בחרדה. חרדה בבוקר מופיעה בדרך כלל עם היקיצה ודועכת בהמשך. חרדת בוקר מופיעה לעיתים בליווי סימפטומים נוספים כמו קושי רב לצאת מהמיטה, כאבי ראש, הקאות וחולשה כללית. הנחת העבודה היא שתהליך נפשי לא מודע נכנס לפעולה ומביא להתפתחותה של חרדה. בטיפול נעשה בירור אודות הסיבות להופעתה של חרדה בבוקר על מנת לאפשר טיפול במה שהוא בדרך כלל לא מודע.
חרדה כתוצאה של עומס גירויים
חרדה כתוצאה מעומס גירויים יכולה להתרחש במצבים שבהם אדם נקלע לאירוע או למצב שבו הוא אינו מספיק לקלוט, לעבד ולהגיב לשלל אירועים חיצוניים ו/או פנימיים. התחושה במצב כזה (שעלול להיות טראומטי) היא של הצפה מחד וחוסר יכולת לפעול מאידך.
ננסה להכיר הקשרים שונים לתופעה, נבחין בין התקף חרדה נקודתי למצב של "חרדה מתמשכת" ולתסמינים של חרדה מתמשכת, נראה שתי תיאוריות מרכזיות בנוגע למקורות החרדה ולבסוף אתייחס לעניין הטיפול בחרדה.
טיפול בחרדה - סימפטומים של חרדה מתמשכת - לחצו כאן ליצירת קשר
ב. תסמינים גופניים ונפשיים של התקף חרדההתופעות הגופניות שנחוות בזמן של התקף חרדה הן אינדיבידואליות לכל אחד ואחד. יחד עם זאת במקרים רבים מדובר בתחושה של עליה בגירויים הגופניים אשר יכולה לב * הזעה מוגברת * האצת קצב פעימות הלב * כאב בחלק כלשהו בגוף * תחושת שיתוק גופנית * קושי בנשימה עד למצב של תחושת חנק * פעילות מעיים מוגברת * סחרחורת (בעיקר בהתקף חרדה) * עייפות ועוד..
התופעות הנפשיות אף הן מגוונות מאוד ויכולות להתבטא בתחושת מתח, רגישות יתר לרעשים, חוסר יכולת להתרכז בלמידה או בקריאה, הפרעות שינה, הרגשת ניתוק כלשהי, תחושת שיתוק של היכולת השכלית וזוהי רק רשימה חלקית. במקרים רבים, כאשר מופיעה חרדה לראשונה והאדם לא מזהה שבמדובר בהתקף חרדה, נעשית פניה לחדר המיון ושם, בד"כ לאחר בדיקות ניתנת על יד רופא אבחנה כזו.
סימנים להופעת התקף חרדה
לרוע המזל, מסתבר כי לאחר ההיכרות עם תחושה של חרדה, כל אחד מהסימפטומים שצויינו ( תסמינים של התקף חרדה לעיל) יכול לחולל בעצמו התקף חרדה. כלומר, תחושה כלשהי שזוהתה בעבר כחלק מהתקף חרדה שמקורו לא בהכרח ידוע יכולה בעצמה לעורר התקף חדש של חרדה.
דוגמא:
אדם שחלק מהתקף החרדה שלו כלל הזעה מוגברת וברגע מסוים הוא שם לב כי הוא מזיע מאוד. ההזעה במקרה הזה, גם אם אינה רלוונטית למקורות הנפשיים של החרדה, יכולה לעורר בעצמה התקף חרדה, כלומר להוות טריגר. בעקבות זאת, האדם עלול להיכנס לסחרור של מתמשך של התקפי חרדה. כך גם לגבי התסמינים האחרים של החרדה כמו האצת קצב פעימות הלב, הקשיים בנשימה, תחושת השיתוק הגופנית והנפשית, הסחרחורות וכו'. תסמינים אלה, כאשר הם מופיעים לאורך זמן כסימנים מקדימים, נקראים לעיתים בלשון הדיבור "סימנים להתקף חרדה מתמשך" או "סימפטומים של חרדה מתמשכת". כמובן שיש צורך לבצע הערכה מקצועית ולהתייחס להתליכים הנפשיים המחוללים את החרדה או החרדות, כפי שיפורט בהמשך.
טיפול בחרדה - סימפטומים של חרדה מתמשכת - לחצו כאן ליצירת קשר
ג. סימפטומים של חרדה מתמשכת
כאשר בוחנים היבטים סימפטומטיים הקשורים לחרדה, אפשר לדבר באופן כללי על שלושה תחומים מרכזיים.
התקף חרדה
התקף החרדה מופיע באופן בלתי צפוי, כאשר כפי שצוין קודם. כאשר הדבר קורה בפעם הראשונה, ההתראות המקדימות לכך והתסמינים בשעת ההתקף מעלים חשש לבעיה פיזיולוגית (במקרים רבים ישנו חשש להתקף לב) ולא להתקף חרדה. ההתקף יכול לכלול את כל התופעות שתוארו לעיל והוא נמשך על פי רוב מספר דקות או מעט יותר בעצימות גבוהה. יחד עם זאת התחושה הכללית של החרדה וסימפטומים בעוצמה מעט נמוכה יותר יכולים להימשך שעות רבות וגם ימים ולהשתנות בעצמתם לסירוגין.
סימפטומים של חרדה מתמשכת - "התקף חרדה מתמשך"
התקף חרדה יכול להתרחש מסיבות וגורמים רבים הנוגעים לחיי הנפש של כל אחד ואחד, כפי שיוסבר כאן בהמשך. אבל אפשר לומר באופן תמציתי כי הוא מתרחש על רקע של אירועי חיים אחרונים, היסטוריה אישית ומאפיינים נפשיים סובייקטיביים. במידה ואדם ניגש לטיפול לאחר התקף חרדה והנושא מטופל ביסודיות, נוכל להניח שלאורך הטיפול תושג הטבה משמעותית.
במידה והעניין לא מטופל או לא מטופל בהצלחה, הרי שמופיעים מה שנהוג לקרוא "סימפטומים של חרדה מתמשכת" או "התקף חרדה מתמשך". כאן הכוונה למצב שבו ישנם התקפי חרדה חוזרים בעצימות משתנה עם סימפטומים כפי שתואר, מתח מתמיד וחשש מהתקף חרדה חוזר, פגיעה כללית בתפקוד ובמצב הרוח, תחושה של ריחוק מהעצמי ומהמציאות, הרגשה של זרות וניתוק. תסמין זה של ניתוק משפיע בדרך כלל במיוחד על מצב הרוח, מביא לפגיעה בטעם החיים ועלול להוביל גם לדכדוך.
עכבות בתפקוד
בעקבות סימפטומים של חרדה מתמשכת נוצרות גם עכבות בתפקוד אשר עיקרן הן הימנעויות, הגבלות עצמיות של חופש הפעולה והתנועה. בהמשך עלולים הסימפטומים והעכבות האלה להפוך לחלק מהמבנה הנפשי ולפגוע בדימוי העצמי ובאמונה ביכולת התפקוד העתידית בתחום המקצועי, בתחום המשפחה או בתחום החברתי – אמונות שיוצרות מציאות.
טיפול בחרדה - סימפטומים של חרדה מתמשכת - לחצו כאן ליצירת קשר
ד. היווצרות החרדה בהקשר אבולוציוניבאחת מהרצאות המבוא לפסיכואנליזה (1916-1917), פרויד מסביר כי מצב של חרדה ביסודו נוגע למתח גופני שיש בו חידוד של החושים וניתן לשער כי חוויה ראשונית של חרדה התפתחה בהקשר אבולוציוני.
ההקשר האבולוציוני הוא שהסערה הגופנית המוכרת לנו בחוויית החרדה, כמו גם בעת ביטוי של רגשות עזים, קשורה לפעולות אוטומטיות שמתרחשות בגוף, שבמקור היה להן מטרה. כלומר, החוויה הגופנית יכולה להיות קשורה למצבי סכנה עימם התמודד האדם הקדמון כמו היתקלות בחיה טורפת, ובהם היה דרוש שימוש יעיל בגוף להתקפה, להגנה או לבריחה. אם כך, חרדות שהתעוררו במצבים אלו היו עשויות להיות מועילות.
במצב כזה התופעות הגופניות כמו התרחבות כלי הדם, עלייה במתח השרירים ודופק מואץ – הרי הם יכולים להיחשב כפעולות הכנה אוטומטיות של הגוף להתמודדות עם הרעה הממשמשת ובאה. ניתן להשוות זאת כיום למה שנהוג לעשות באופן מתוכנן בתחום הספורט - אימון חימום - לפני התמודדות בתחרות.
ה. הבעיה כיוםאולם כיום, הבעיה איננה אותו מצב ראשוני של חרדה שעשוי להיות אפקטיבי במצבים מס מעבר לאותה נקודה שימושית שיעילותה בימינו עומדת בסימן שאלה.
חרדה מסוימת עשויה אמנם להוות אמצעי הגנה בפני טראומה נפשית, אך כאן מדובר בעניין אחר. למעשה מי שסובל מחרדה כיום אינו פוגש חיות טורפות וההשפעות של התפתחות חרדה בגוף מתרחשת אצלו במקרים רבים באופן לא צפוי ומעבר לאותה רמה של דריכות בסיסית.
כתוצאה מכך נפגעת יכולתו לתפקד ואיכות החיים שלו יורדת.
ו. דוגמאות לצורות של חרדהכפי שתוכלו לראות בהמשך, מספר תופעות החרדה הוא אינסופי. בנוסף, חרדות קיבלו שמות נלווים רבים ולשם המחשה נראה כאן מספר דוגמאות כלליות (13):
1. חרדת ציפיה – צורה של חרדה אשר בה כל אירוע מקבל פרשנות של דבר גרוע שקרה וזאת בצורה מוגזמת, מעבר למה שניתן לציין כראייה פסימית של דברים. כדוגמא פרויד מביא מקרה של אישה שכאשר היא רואה את בעלה משתעל היא מודאגת עד כדי כך שהיא רואה בעיני רוחה את הלוויתו. אם היא מגיעה הביתה ורואה התקהלות קטנה ליד הבית היא כבר חושבת על כך שאולי אחד מילדיה נפל מהחלון. לשמע הפעמון המצלצל בדלת עולה אצלה אסוציאציה של משהו שמביא בשורה על מוות וכך הלאה. וכך כותב פרויד בעניין (בהרצאות המבוא): "אם נעבור כעת על היבטים הקשורים לחרדה הנוירוטית, אילו צורות ומצבם באים לידי ביטוי בחרדה אצל נוירוטים? יש הרבה מה לתאר כאן. דבר ראשון אנו מוצאים מעין חרדה צפה, אשר מוכנה לקשור את עצמה לכל רעיון שיכול להתאים איכשהו, אשר משפיע על כושר השיפוט, בוחר למה אפשר לצפות ומוכן לכל הזדמנות להצדיק את עצמה. אנו קוראים למצב זה "חרדת ציפיה"... אנשים שסובלים מחרדה זו רואים תמיד את האפשרויות הנוראיות ביותר, מפרשים כל אירוע מקרי כתחושה מוקדמת למשהו רע ומנצלים כל חוסר ודאות לכיוון רע. נטייה לציפיה לרע היא מאפיין אישיותי באנשים רבים שלא ניתן להתייחס אליהם אלא כחולים. יש הקוראים להם חרדתיים או פסימיסטים. כמות גדולה של חרדת ציפייה יוצרת לרוב הפרעה שנתתי לה את השם "נוירוזת חרדה"".
חרדה צפה או חרדת ציפיה מתגלות בטיפול אצל אנשים רבים כרכיב נפשי יסודי, מעין דרך לתפוס את המתרחש בעולם והתמודדות עם השינוי שלה מהווה אתגר.
2. התקף חרדה גופני פתאומי מלווה מחשבה לא נעימה - החרדה יכולה לפרוץ למודעות ולהביא להתקף חרדה באופן בלתי צפוי וללא מחשבה מקדימה. התקף שכזה יכול לגרום לתחושת חרדה ללא רעיון מסוים, כאשר תוך כדי תחושה של חרדה נספח למצב הלא נעים מחשבה או רעיון לא טובים אשר גורמים סבל. הדברים שעולים אצל מי שחרד הם הזמינים ביותר למי שחווה את התקף החרדה כמו מוות ושיגעון. המחשבות יכולות להיות גם בהיבטים דרמטיים פחות - כאלה הקשורים להוויה היומיומית של האדם במסגרת החברתית, בהקשר המשפחתי, בלימודים או בעבודה, ויש בהם בכדי לגרום לסערת הנפש.
3. התקפי חרדה מצביים (מכונה גם "חרדה מצבית") - ידוע כיום גם על מצבים רבים של חרדה במצבים מסויימים כמו לקראת מבחנים -"חרדת בחינות", מצבים בהם נמצאים בחברת מספר גדול של אנשים, ראיונות עבודה, מפגש עם אנשים חדשים במסגרות חברתיות ומשפחתיות ועוד. חרדות שכאלה המופיעות אצל אותו אדם יכולות להתגלות לעיתים כבעלות מכנה נפשי משותף.
4. חרדה של בוקר - חרדת בוקר – חרדה שמתעוררת בבוקר היא בעצם התקף חרדה שמתרחש סמוך מאוד לרגע היקיצה. התקף חרדה בבוקר יכול להיות מלווה במחשבות שיש להן רלוונטיות להיווצרותה של החרדה, אך במקרים רבים הסיבה להופעת החרדה אינה ידועה ומקורה לא מודע. בהמשך היום ישנה בדרך כלל הקלה בעצמת החרדה אך היא יכולה להופיע שוב בבקרים, לעיתים במקביל להתקפי חרדה במשך היום. מדוע מופיעה חרדה בבוקר? במהלך של טיפול פסיכואנליטי נחפש אחר סיבות לא מודעות.
טיפול בחרדה - לחצו כאן ליצירת קשר
ז. חרדה או פחד
אנו מרבים להשתמש במונח חרדה ופחד לעיתים כמילים נרדפות וננסה להבדיל ביניהן על סמך אבחנה בסיסית שמציע לנו פרויד בקשר אליהן. מהבחינה הנפשית הפחד הוא למעשה פחד מדבר מוגדר וממוקד אשר ההתמודדות עימו נעשית באופן רציונאלי ובאופן שמכוון להשיג מטרה מסוימת לאור איזשהו שיקול דעת, הגם שיהיה המהיר ביותר. נתייחס לפחד הרציונאלי כפשוטו ונניח לדוגמא שאדם פוחד לעלות על גשר חבלים רעוע, כמובן מחשש שהגשר יתמוטט והוא עימו.
לעומת הפחד שהוא מסוים, חרדה מתפתחת כעניין נלווה ומכוונת לסיטואציה שבה האדם נמצא כלומר, מתרחשים שני דברים במקביל פחד וחרדה שנלווית אליו. ברגע ראשון לא ברור מהו ההבדל, אך נסו להבחין בין הדבר שממנו פוחדים – החיה הטורפת, האבן שעומדת ליפול, הרכב שמתקדם לעברנו במהירות והתמודדות שעיקרה מציאת מוצא, לעומת ההתעסקות, שאין בה תכלית, במה עלולה החיה לעשות לנו, האבן וכו'. כלומר הפניה של תשומת הלב לסיטואציה שבה נמצאים מבלי לעסוק בתכלית כלשהי כמו בריחה, דרך להתגונן או מציאת דרך יצירתית להימנע מפגיעה. ישנם מצבים שהפחד הוא ברור וממוקד ותחושת החרדה המלווה אותו נמוכה ולהיפך, מצבים שבהם ישנה חרדה אך לא ניתן לייחס אותה לדבר מסוים וממוקד.
במהלך ההיסטוריה האישית שלכם יצא לכם ודאי להיתקל במצבים מעוררים פחד וחרדה. כל אחד יכול לנסות להיזכר כיצד הוא תפקד במצבים כאלה, כלומר פעל באופן יעיל ותכליתי ולחלופין מה היתה מידת החרדה שלו, אולי עד למצב של חוסר יכולת לנוע. ראינו כבר כי ישנן תופעות מגוונות של חרדה, חרדות כמו חרדת ציפייה והתקפי חרדה מצביים, ראינו גם בתחילה שישנם היבטים שונים של תגובה גופנית בעת חרדה. האבחנה בין פחד לחרדה נמצאת בשדה הנפשי ובמינוח הפסיכואנליטי מציע פרויד כי הפחד מתקיים כשניתן לייחס אותו לאובייקט מסוים ואילו חרדה היא ללא אובייקט. את החוויה של היעדר אובייקט בהקשרים נקודתיים אפשר לפגוש גם בהתנסויות יומיומיות נטולות הקשר רב משקל. למשל, אם אנו נמצאים במקום חשוך מאוד שיש בו בכל זאת מעט אור, מיד "הראש מתחיל לעבוד" במטרה לזהות משהו שניתן לומר עליו "זה זה" – שולחן, קיר וכד'. במקרים רבים אדם יהיה מוכן לטעות ולקבוע משהו רק בשביל שלא לחוש שהוא תועה באפלת החרדה.
ח. הסיווג הפסיכיאטרי של תופעות החרדההמאפיין הבולט ביותר של חרדה הוא האופנים הרבים בהם היא מופיעה אצל בני אדם שונים ולעיתים אפילו חרדות שונות גם אצל אותו אדם. תחת הסיווג הפסיכיאטרי של מה שמכונה הפרעות חרדה (Anxiety Disorders) קיימות אבחנות רבות, • הפרעת פאניקה עם אגורפוביה (פחד חוצות או ממקומות הומי אדם) • הפרעת פאניקה בלי אגורפוביה • פוביה פשוטה • הפרעה אובססיבית קומפולסיבית • הפרעת חרדה כללית • הפרעה פוסט טראומטית • הפרעת חרדה לא ספציפית
ניתן למנות עוד סוגים של חרדות ביניהן כאלה שלא נכנסו לסיווג הפסיכיאטרי כמו חרדה מבחינות, פחד גבהים, פחד קהל ועוד תופעות רבות בהן מופיעה חרדה. נוכל גם להתייחס לתדירות ההופעה של החרדה ולעוצמתה ולשאול גם אם מדובר במהלך של התקפים נקודתיים או במצב כרוני - "חרדה מתמשכת". השאלה המרכזית היא האם ישנה משמעות לסיווג התופעות התיאורי על דרכי הטיפול בחרדה, סוגיה שאתייחס אליה בסעיף ט' - טיפול בחרדה.
ט. תיאוריות בנוגע למקורות החרדה
תיאוריה ראשונה - תיאוריית ההתמרה של הליבידו
בחלק הראשון על החרדה תיארתי את תחושת החרדה כמשהו שמתלווה להרגשת הפחד. אך מה קורה כאשר חרדה מופיעה ללא אירוע משמעותי של סכנה, או לפחות סכנה כזו שניתן להצביע עליה באופן מיידי ? מדוע מופיעות חרדות במקרים כאלה ?
במהלך חקירותיו פרויד פוגש מטופלים שהחרדה מופיעה אצלם ללא קשר לאירוע כזה. תוך ביצוע תהליכים דיאגנוסטיים וניסיונות חקירה מגיע פרויד לשני מקורות לחרדה. המקור הראשון מתברר כחרדה שיסודה באירוע טראומטי שאליו התלוותה תחושה של חרדה כפי שהוסבר קודם. האירוע הטראומטי יכול היה להביא לסימפטומים נוספים על זה של חרדה, כמו שקורה בהיסטריה.
עד כאן הדבר יכול היה להיות ברור, כלומר מציאת קשר בין חרדה למקור שלה בעברו של האדם. אך מה קורה כאשר בקרב אנשים מסוימים מופיעה חרדה ללא אירוע טראומטי ?
כיצד יכולה להופיע חרדה לכשלעצמה ? מקרים כאלה עוררו משך זמן מה תהיה רבה ולא ניתן היה למצוא מובן ומזור למטופלים שסבלו מחרדה ולא נמצא שום קשר לאירועים אחרים בחייהם.
פרויד ממשיך לחקור ומגיע למקור שני, המבוסס על השערה כי הצטברות של ליבידו – אנרגיה מינית, מעבר לרמה מסוימת, אשר אינו מוצא פורקן מתאים הופך לחרדה ,כלומר מתפרק על הגוף עצמו. פרויד אמנם הסתייג בהמשך מהטרנספורמציה הישירה בין ההכרח שליבידו שמצטבר יהפוך באופן ישיר לחרדה, אך מטעמים של הצגת העניין בפשטות לא אכנס כאן למורכבויות בקשר לכך. נותיר את הדבר בגדר אפשרות לא הכרחית, בעלת פוטנציאל להתקיים.
היווצרות חרדה ספציפית
ננסה להתקדם צעד נוסף. ידוע הדבר כי אנשים הסובלים מחרדה משייכים אותה לרוב למצבים מסוימים בחיים – מבחנים, ראיונות, גבהים, מפגש עם אנשים לא מוכרים ועוד, כפי שגם ראינו קודם. כיצד יכולה להפוך האנרגיה הבלתי מנוצלת שבגוף, ההצטברות של הליבידו, לחרדה מסויימת ?
    
כאשר מתהווה חרדה המערך הנפשי תופס, באופן ייחודי לכל אחד ואחד, ייצוג מסוים, ייצוג זה הוא הדבר שלאחר מכן יזוהה עם תופעת החרדה ויהפוך למה שיתן לה את אופיה המיוחד. תהליך נפשי זה מתרחש באופן לא מודע.
אם ההיווצרות של חרדה ,כפי שתואר כאן, היא תהליך גופני-נפשי שניתן לדבר עליו באופן כללי, הרי שהנושא של חרדה שיהפוך לאחר מכן לשם שינתן לה, כמו "חרדה במקומות הומי אדם" או "חרדה חברתית" הוא עניין אישי שקשור לבסיס האישיותי של כל אחד ולמקריות של המקום והזמן בו נוצרה החרדה.
זוהי בדיוק הסיבה לכך שמספר התופעות של חרדה הוא כה רב, למעשה הוא אינסופי ובהקשר של הטיפול – ייחודי. כך גם יכולים להיות מספר טריגרים להופעת חרדות אצל אותו אדם.
תיאוריה שנייה - הלידה, אובדן של האם כאובייקט וגורמים נוספים
1. הלידה
כשלושים שנה לאחר שגיבש את התיאוריה הנוגעת להתמרה של הליבידו לחרדה (זוהי ההשערה הראשונה בנוגע למקור של החרדה) פרויד בוחן את נושא החרדה באופן מחודש במאמר נרחב שכותרתו : "עכבה, סימפטום וחרדה". כפי שניתן להבין, שאלת ההופעה של חרדות והמקורות להן ממשיכות להעסיק אותו. כאן מפותחת בהרחבה ההשערה כי חרדה כתופעה היא תוצאה של חוויות טראומטיות שהפרט חווה ושנצרבו בגופו. מבין שלל התופעות הגופניות המתרחשות במהלך של חרדה מבודדים שני אזורים בגוף המאפיינים חרדה : האחד – פעילות לב מוגברת. השני - פעילות מוגברת באברי הנשימה. שני האזורים הללו במיוחד משמשים לפריקה עצבית של תחושת חרדה ראשונית. מתי מתרחשת חוויה ראשונית שכזו ? פרויד מכוון אותנו לזמן הלידה. מעבר לעובדה כי ישנה פעילות מוגברת של הלב ואברי הנשימה יש לכך גם הקשר אבולוציוני, כפי שהתייחסתי אליו בתחילה – הפעילות המוגברת באברי הנשימה בזמן הלידה מתרחשת כהכנה של ריאות העובר לנשימה עצמאית מחוץ לרחם ופעילות הלב המוגברת מסייעת למניעת הימצאותם של חומרים רעילים בדמו של העולל הקטן.
2. היעדרה של האם
לאחר ההתייחסות לנושא הלידה פרויד מנתח את המצבים הבסיסיים המוכרים להורים ולמטפלים ונוגעים לחרדה בקרב ילדים. חרדה זו מתרחשת כאשר הילד מצוי בחשיכה, כאשר הוא נותר לבד או כאשר הוא מוצא עצמו בחברת אדם שאינו מוכר לו במקום אימו. המשותף לכל המצבים הללו בהקשר של היווצרות של חרדות הוא היעדרה של האם, נוכל לומר לצורך העניין גם גורם מטפל מוכר, אשר הפעוט אוהב. יותר מכך, האם היא זו שמספקת לילד את כל צרכיו והיעדרה מייצר אצלו מתח אשר למולו הוא חסר אונים. התרחקות האם, או אובדנה מבחינת התינוק, הגם שמדובר לכאורה בזמן קצר מהווה סכנה עבור הפעוט וברגע שמופיע סימן להופעתה של סכנה זו, חרדה מתחילה לתת את אותותיה.
3. מצב נתפס כמסוכן ומוביל לחרדה
נגענו בהיבטים הקשורים להיווצרות של חרדה וננסה להתקדם לשאלות פרקטיות של טיפול נפשי. אך נשאל קודם לכן שאלה חשובה: כיצד, אם בכלל, קשורים המקורות להתהוות של חרדה לפונקציונליות של החרדה בהמשך החיים ? מהן הסיבות להופעתן של חרדות ? ועוד, כיצד התשובות לשאלות הלל יכולו לסייע לנו לנסח מענה תרפויטי. התשובה שנותן לכך פרויד היא כי החרדה היא למעשה תגובה למצב של סכנה אשר משוחזרת בכל פעם שסכנה המזוהה כאנלוגית לחרדות הראשוניות מופיעה ומטרתה היא מתן סימן, אזהרה למצב של סכנה שעתיד לבוא. מצבי הסכנה הללו יכולים להיות כאלה שנתפסים כסכנה מגורם חיצוני וגם מצבים שמתפרש כסכנה ועולה מתוך גורם פנימי. גם כאן, יכולה להתפתח חרדה ספציפית כלשהי, פוביה ייחודית.
פרויד מפרט היבטים נוספים שניתן להתייחס אליהם באופן אוניברסלי כמקורות להתהוות חרדה, אך מפאת הניסיון למקד את הדיון ולהמעיט במושגים נוספים אציין רק כי מהבחינה המעשית הפסיכואנליזה מנסה ללכת מעבר לכך, להיבט האישי בהיסטוריה הפרטית של כל אחד ואחד - אתייחס לכך בחלק הבא - טיפול בחרדה.
טיפול בחרדה - לחצי כאן ליצירת קשר
י. טיפול בחרדההתייחסנו לתופעת החרדה בחלק המבוא והכרנו שתי תיאוריות בנוגע למקורות של חרדה – תאורית ההתמרה של הליבידו ותיאורית אובדן האם כאובייקט. ננסה לראות כעת כיצד הן קשורות להיבט של הטיפול בחרדה ספציפית ולהיבט של טיפול בחרדות בכלל.
1. ניהול יעיל של משק האנרגיה הגופני
יסוד התיאוריה הראשונה הוא כי עודף לא מנוצל של האנרגיה המינית – הליבידו, הופך לחרדה. בהקשר שאינו דווקא ליבידינלי, העובדה כי אנרגיה עודפת של אנשים מנוצלת בצורה לא מוצלחת איננה זרה לנו בחיי היום יום. לעיתים אפשר לשמוע אמירות ביקורתיות על אדם שעושה דבר מסוים כי "משעמם לו", או כי "אין לו מה לעשות בחיים". הלוגיקה זהה – יש לו אנרגיה עודפת והוא עושה דברים לא יעילים. כך גם על פי תיאורית ההתמרה של הליבידו. ברגע מסוים מתקיים בגוף עודף אנרגיה שמופנה להתפרקות עצבית לא יעילה שהתוצאה שלה היא חרדה. כך לכאורה, יכולות להיווצר חרדות במצבים שונים, שהטריגרים להן רבים. גם מי שאיננו סובל מחרדה באופן קבוע יכול להרגיש לפעמים כי הוא משתחרר ממועקה שסבל ממנה לאחר שהחל לעשות משהו. בהתאם לכך ניתן להסיק בקלות כי בתיעול הליבידו לאפיקים אחרים מצוי המזור לטיפול בחרדה ואכן כך יכול להיות הדבר בנוגע לתחושת חרדה כללית. יחד עם זאת, חרדה עלולה להתהוות ממקורות נוספים, אחד נוסף הכרנו בתיאוריה השנייה.
2. מהו הסימן שמעורר את החרדה בלא מודע ?
השאלה התרפויטית בהתאם לתיאוריה השנייה מורכבת יותר. היסוד להתהוות של חרדה על פי התיאוריה השניה הוא שהחרדה היא
למעשה תגובה למה שמזוהה כמצב של סכנה. אנו מביאים בחשבון כי זיהוי המצב כמצב של סכנה יכול להתרחש באופן לא מודע, למשל: "ראיתי או שמעתי משהו מבלי שהפנתי לכך את תשומת ליבי המודעת ובכל זאת זה משפיע עלי".
חרדה שהיא חלק ממצב נפשי מסוים וכוללת גם תחושות גופניות הנלוות לו, מהוות סימן לסכנה שעתידה לבוא.
הסימן יכול להיות משהו שאנו מזהים במודע אך כאמור גם משהו שהפעיל את שרשרת התגובות באופן לא מודע. סימנים אלה מבוססים על ניסיון העבר ואינם עומדים בהכרח בקשר ישיר עם המציאות בהווה. הקושי למצוא את הסיבה להתעוררות של חרדות מביא ליצירה של השערות רבות שאינן בהכרח נכונות. את הסיבות להתנאים להיווצרותן של חרדות יש לגלות במהלך העבודה הטיפולית.
בהתאם לכך, אם חווינו חוויה נוראית במקום מסוים שבו הקירות היו צבועים בכתום, יכול להיות שזה אחד מהסימנים שיציתו בעתיד, באופן לא מודע, את שרשרת התגובות שתביא להתפתחות החרדה. גילוי של אלמנטים כאלה הם חלק מהעבודה בטיפול בחרדה.
3. קשר מורכב שבין חוויות העבר למציאות בהווה
במהלך החיים כל אחד חווה אירועים בהם הוא נותר חסר אונים, חלקם אירועים טראומטיים קשים ואחרים אירועים בעלי השפעה דומיננטית במידה אחרת. כאמור, חרדה מתפתחת כאשר משהו דומה לאחד מהמצבים שאירעו בעברו של האדם מופיע בהווה, דבר שיכול לאפשר אולי נקיטת פעולה כלשהי. בהקשר הזה חרדה מופיעה לכאורה, כמשהו מקדים לאירוע טראומטי ולפיכך נראה שהנושא עשוי להיות בהיר ופשוט מבחינה של טיפול בחרדה. המציאות מראה שאין כך הדבר ורמז לכך פגשנו בסעיף הקודם. ראינו בסיווג הפסיכיאטרי של תופעות החרדה מגוון רחב של סוגי חרדה ובהקשר לפירוט זה היד עוד נטויה. סוגי חרדה שונים לכאורה מצביעים על האפיונים השונים שאדם יכול לתת כסימנים שמעוררים אצלו את תחושת החרדה - פחד ממקומות פתוחים, קלסטרופוביה, חרדת מבחנים, חרדה חברתית, פחד לדבר בפני קהל ועוד ועוד.
שתי בעיות עיקריות שעולות עם הסימנים הללו מנקודת ראות אנליטית:
האחת – במצבים רבים מופיעים סימנים בצורה של אלמנטים חזותיים וקוליים שניתן לפגוש במקומות רבים מבלי שהדבר ירמז על אירוע נוראי הממשמש ובא. ידוע לנו כי הסובלים מתופעות פוסט טראומטיות של מלחמה יכולים להיחרד כמעט מכל רעש חזק. במקרה זה למשל, הדמיון שקיים בין רעשי הפיצוץ באירועים שהתרחשו בזמן המלחמה לסוג הרעש ועוצמתו כפי שנשמעו בהווה, שנים לאחר מכן,יש בו בכדי לעורר חרדה.
השנייה - מצויה במאפיין אחר של אופן הפעולה של מנגנוני הנפש.כבר בהליך התרפויטי הראשון הקדם פסיכואנליטי (ראה ערך היסטוריה), מתגלה כי החולה סובלת ממחושים גופניים שמקורם נפשי. כלומר הסבל שלכאורה אמור היה להיות סבל נפשי בלבד מומר על ידי המערכת הנפשית-גופנית לכאבים בחלקי הגוף השונים. זוהי ההיסטריה וכפי שהיא מכונה כיום בשדה הפסיכיאטרי – קונברסיה, כלומר המרה (דבר שיכונה בהמשך גם סומטיזציה).
כיצד קשור מאפיין זה של המערכת הנפשית לקשיים ולחוסר הפשטות שציינתי בהקשר לטיפול בחרדה? הפסיכואנליזה מגלה כי החלפות כאלה ואחרות מתרחשות ללא הרף כמאפיין של המערך הנפשי. אם נחזור לנושא הסימנים שמעוררים את תחושת החרדה במטרה לטפל בסבל הנגרם ממנה, מתגלה כי ההחלפה אינה מתקיימת רק בצורה הזו – מקונפליקט נפשי לכאב גופני - אלא שבעצם מתרחשות התקות על בסיס של הייצוגים הנפשיים – מילים, רעיונות וכו'. בהתאם לכך שכיח הדבר כי אדם יצביע על סימן או כמה סימנים המעוררים אצלו את תחושת החרדה ואכן הדבר ישקף את המציאות הנפשית המודעת שלו. אולם, ההתקה והשינויים שהתרחשו במערך הסימנים עלולים לבלבל מאוד אם ננסה לקחת אותם כפי שהם ולגלות באמצעותם את האירוע או האירועים הטראומטיים שיצרו אצלו חרדה. הענין הסתבך. אם כך כיצד לפעול בתהליך התרפויטי ?
4. זוית ראיה פסיכואנליטית
כאן אנו עומדים שוב בשעריו של הלא מודע. את הבעיות והקשיים שצוינו כמו הסימנים שמעוררים את החרדה (סעיף 2 לעיל), התקות והחלפות (סעיף 3) יש להביא בחשבון על מנת לגלות את המקורות הראשוניים להופעת חרדה, להופעתן של חרדות, אצל כל אחד ואחד שפונה ולאפשר טיפול באמצעות התייחסות ספציפית. בפועל, הסימנים הראשונים לתופעות החרדה מהן סובל המטופל יהוו תמרורים לתחילת הדרך. במהלך הטיפול יצטרפו אליהם רמזים נוספים ויתגלו גם מאפיינים אישיותיים של המטופל אשר מחוברים יחדיו ומאפשרים את הופעתה. כל אלה, שמתגלים באופן ייחודי אצל כל אחד ואחד, מהווים את הבסיס לעבודה הטיפולית. כאן אולי המקום לציין, כי ישנם דברים שנמצאים מעבר לטכניקה. אחד מהם הוא האחריות האישית של של מי שמגיע לטיפול. הייחודיות של הופעת חרדה איננה רק בהיווצרות הספציפית שלה, אלא גם באופן שבו מנסה להתמודד כל מטופל עם מה שמתגלה באנליזה.
5. התמודדות עם חרדה
התחושות הקשות המלוות להתקף החרדה כמו רעידות בגוף, קשיי נשימה, הקאות, הזעה מוגברת, מחשבות על המוות ותסמינים אחרים, יצרו הכוונות טיפוליות שמטרתן התמודדות עם החרדה. ניתן לנסח הכוונות אלה כמענה לשאלה: "מה לעשות בהתקף חרדה?". כלומר, כיוון זה מצביע על התמודדות עם חרדות ולא טיפול בהן. בדומה לסבל נפשי מסיבות אחרות כמו פוסט טראומה, נשאלת שאלה בסיסית הנוגעת לכיוון שיש להתוות בטיפול. התמודדות עם חרדה מכוונת לביצוע פעולות שונות שמטרתן להקל את התקף החרדה כמו הסדרת הנשימה ומנטרות של הרגעה עצמית. כמובן שבמידה וניתן לעשות כך, הרי שיש בכך מענה נקודתי כלשהו. יחד עם זאת, אם דרך ההתמודדות הזו עם החרדה הופכת לכאורה לטיפול עצמו, אזי נמנעת האפשרות לבחינה וטיפול בסיבות להיווצרותה והאדם עלול לסבול מהתקפי חרדה זמן רב, "חרדה מתמשכת" כפי שהוסבר קודם, וזאת לעיתים לאורך שנים רבות.
עוד בנושא חרדה:
|
וא לידי ביטוי למשל בתסמינים כמו:
וימים, אלא התפתחותה של חרדה ושל חרדות בכלל במצבים שאינם רצויים כלל, ובמציאות המודרנית התפתחותה אל 
