פסיכוזה | טיפול

 

פירוש המילה פסיכוזה הוא מצב נפשי (מיוונית), אך עם השנים היא קיבלה משמעות בעלת גוון מסוים. פסיכוזה אם כך, היא שם כללי לתופעות המתרחשות בתחום הפסיכולוגי וכוללת הפרעות מגוונות בתהליכים נפשיים, לעיתים בשילוב עם תופעות גופניות ברורות. הפרעות אלה באות לידי ביטוי בשלל רחב של היבטים כמו פגיעה בהתמצאות ובתפיסה, שינויים קיצוניים בעצמת הרגשות, שינויים בחשיבה וביטויים התנהגותיים שנתפסים כמוזרים ולעיתים גם מסוכנים.

 

המופעים הבולטים של הפסיכוזה באים לידי ביטוי באירוע פסיכוטי (התקף פסיכוטי) או בזמן של מצב פסיכוטי.

 

נקודת הייחוס לתופעות המגוונות אשר מופיעות בזמן של פסיכוזה הן מה שאמור להיות מצב נורמלי. בהתאם לכך, חלק מהתסמינים במצב של פסיכוזה, שיתוארו להלן, יכולים להתרחש אצל כל אדם במצבים קיצוניים ומיוחדים.

 

לכן, על מנת לקבוע אם מדובר בפסיכוזה נדרשת הערכת מצב מקצועית ובהמשך גם לבצע אבחנה על פי הצורך, למחלה הנפשית.

 

טיפול בפסיכוזה, כפי שנראה בהמשך, איננו אחיד ויש להתאים אותו לכל מטופל ומטופל. יחד עם זאת, במרבית המקרים יכלול הטיפול המותאם אישית, מענה תרופתי וטיפול נפשי. 

 

טיפול בפסיכוזה - יצירת קשר

 

א. תסמינים במצב של פסיכוזה

 

מובאים להלן מגוון של תסמינים ותופעות המתרחשים במצב של פסיכוזה. הפסיכוזה הנה שם כללי ובפועל אצל כל אדם יתגלו תופעות ייחודיות לו.

 

 

• מחשבות שווא מסוגים שונים כאשר המוכרות והנפוצות הן המחשבה הפרנואידית והמחשבה הקונספירטיבית, אך לא רק הן. דוגמא לכך היא אמונה של האדם כי הוא נשלט על ידי גורם חיצוני. יכולות להיות גם מחשבות שווא של גדלות.

 

• מחשבות שווא של יחס שיסודן, בקריאתו של האדם שנמצא במצב פסיכוטי, סימנים שגרתיים וכלליים, כאילו תוכננו או נעשו במיוחד עבורו. סימנים כאלה, אדם במצב פסיכוטי יכול למצוא, בדיבורים של שדרני רדיו וטלוויזה, סימנים שהם כביכול קשורים כמו חילוף האורות ברמזורי תנועה, בתוכנם של שלטים ברחוב, במפגש אקראי עם מכרים ועוד.

 

• ליקויים בקריאה של מצבים חברתיים, ובהתאם לכך גם אמירות והתנהגויות, שניתן לומר עליהן שהן חריגות ו/או מחוץ להקשרים מקובלים.

 

• אפקט לא תואם – אי התאמה של תגובה רגשית להקשר האישי והחברתי או קהות רגשית משמעותית.

 

• הפרעות מגוונות בחשיבה שבאות לידי ביטוי בדיבור חסר סדר וחסר עקביות בצורה בולטת, מעבר מנושא לנושא באופן אסוציאטיבי ללא סגירה של הדברים, שימוש בביטויים בצורה שגוייה או ניסיון לומר משהו באמצעות מילים וביטויים שאינם קיימים אלא באופן פרטי – ניאולוגיזמים.

    

• הזיות שמיעה וראיה – האדם שומע או רואה דברים שאחרים בסביבתו לא קולטים בחושיהם.

 

• הפרעות תפיסתיות בקשר לגירויים שונים כמו העצמה של קולות או חדות הצבעים. בדרך כלל מדובר ברגישות גבוהה.

 

• נטייה להתנהגות כללית פאסיבית עד למצבים של היעדר תנועה, עם יוצא מן הכלל במצבים של פסיכוזה מאנית, שם מתרחש ההיפך הגמור. בהמשך לכך ישנה נסיגה מעיסוקים בתחום העבודה, התרחקות מפעילויות חברתיות ומפעילויות פנאי כמו תחביבים.

 

• הפרעות מגוונות בקשר לגוף ולזהות העצמית כמו תחושות של ריחוף או יציאה מהגוף.

 

 

 

ב. פסיכוזה ומחלות נפשיות

 

פריצה פסיכוטית או תופעות פסיכוטיות מצריכות מצד אחד מפגש מיידי גורם מקצועי וטיפול, אך אינן מאפשרות בהכרח אבחנה של מחלת נפש מוגדרת בו ברגע.

 

ישנן תופעות פסיכוטיות אשר יכולות להופיע במצבים ייחודיים כמו הזיות, כאשר אדם קודח מחום, או כאשר אדם נמצא תחת השפעה של סמים. התרחשויות כאלה יכולות להיות נקודתיות ולהיות חוויות בנות חלוף, אך קורה גם כי לאירועים כאלה יש השלכות נפשיות.

 

התקף פסיכוטי או פריצה פסיכוטית יכולים בהחלט להיות סימן בולט לקיומה של מחלה נפשית, אשר ההתפרצות היתה בעצם שיאם של תהליכים נפשיים שהתרחשו מזה זמן מה.

 

במקרים רבים, עוד בטרם התפרצותה של פסיכוזה, יוכלו לומר הקרובים של אותו אדם, כי היו סימנים מקדימים לפריצה שהגיעה בסופו של דבר. הסימנים המוקדמים הבולטים הם ליקויים בקריאה של מצבים חברתיים כפי שהתייחסתי אליהם קודם והפרעות או מוזרויות הנוגעות לשימוש בשפה.

 

המחלות הפסיכוטיות הבסיסיות הן:

 

• סכיזופרניה – זהו מונח שתבע הפסיכיאטר השוויצרי בלולייר ב-1911 ומתייחס למספר מחלות פסיכוטיות שניתן לאפיין אותן באמצעות סימפטומים, כפי שתוארו בחלק א'. בלולייר חילק את הסימפטומים לקבוצות ובחר בשם סכיזופרניה על שום הפיצול הנפשי שהוא זיהה אצל החולים. בעברית תורגם שם המחלה ל"שסעת".

 

• מאניה דפרסיה – מחלה נפשית שבה ישנן תופעות פסיכוטיות, תוך כדי מעברים בין תקופות של דיכאון משמעותי לאפיזודות של מאניה. תקופת הדיכאון יכולה להיות קשה ומלווה בסבל רב ובתקופה המאנית יבלטו תנועה רבה של האדם, שטף דיבור, קלות דעת, שינה מועטה ופעילות תזזיתית.

 

 

ג. נתונים, סיבות וגורמים להתפרצות של פסיכוזה

 

חוקרים בעולם אוספים נתונים אפדימיולוגים על מחלות פסיכוטיות בהקשרים של שכיחות המחלה באוכלוסייה, סיכויים לחלות, משתנים של גיל ומגדר והקשרים משפחתיים, כמו גם על התסמונות השכיחות והנדירות במקרים של פסיכוזה. לנתונים כאלה יכול להיות ערך מהבחינה המערכתית אך לא אכנס אליהם כאן.

 

מה שכן עשוי לעניין אותנו בהקשר האפידמיולוגי הוא הממצאים שמראים את ההבדלים בסוגים של מחלות נפש בין קהילות תרבותיות שונות.

 

למשל, ישנו גידול בתכנים פסיכוטיים הקשורים לטכנולוגיה וריבוי יחסי של תיסמונות פרנואידליות והזיות שמיעה בארצות מפותחות ותעשייתיות. לעומת זאת קיים ריבוי יחסי של תסמונות לא מאורגנות של פסיכוזה ותסמינים של הזיות ראייה ומישוש בארצות לא מפותחות (70).

 

נקודה זו מרמזת לנו על הקשר בין המערך הנפשי של האדם לחברה שבה הוא חי, ואתייחס לכך גם בהמשך.   

 

אין ספק כי לעומת סיבות אפדימיולוגיות כלליות, ידיעה של הסיבות לפסיכוזה יכולות לעניין מאוד את הפרט. מהבחינה התיאורטית, הכרת הסיבות יכולה להביא למעשים של מניעה או לפחות להקטנת הסיכוי לחלות, אבל הדברים בתחום הפסיכוזה אינם כה פשוטים.

 

התופעות הפסיכוטיות מגוונות וההשערות לגבי הגורמים לפסיכוזה רבות. החוקרים באוריינטציה הרפואית נתקלים בקשיים רבים ולמעשה עד עצם היום הזה אין הסכמה רחבה וברורה לגבי הסיבות למחלה.

 

תחומים שנבדקו במהלך השנים כסיבות אפשריות לפריצה של פסיכוזה:

 

בתחום הביולוגי - למשל קיומם של חלבונים מסוימים או בעיות בתחום המטבוליזם.

בתחום הגנטי – כאן חוקרים היבטים שונים של קרבה משפחתית, חיפוש אחר גן או גנים ספציפיים וכו'.

 

המחקרים בתחום הביולוגי כמו גם מחקרים בתחום הגנטי לא הביאו לתוצאות שיש בהן בכדי להצביע על גורמים כאלה כסיבות למחלה או בסיס לריפוי, אם כי ישנן בדיקות שמטרתן לסייע בהתאמת תרופות פסיכיאטריות בצורה טובה יותר.

 

תחומי מחקר נוספים מנסים למצוא קשרים בין היבטים פסיכולוגים להיבטים פיזיולוגיים ותיאוריות בתחום הפסיכולוגיה מנסות לעקוב אחר מהלכי ההתפתחות של האדם מהבחינה הנפשית והקשר של התפתחות זו להיבטים חברתיים, לאחת מהן אתייחס כאן.

 

 

ד. ז'אק לאקאן ו"שם האב"

 

ז'אק לאקאן - פסיכיאטר ופסיכואנליטיקאי צרפתי, היה מפורסם מאוד במחצית השניה של המאה ה-20, ומי שייסד אסכולה חדשה בתחום הפסיכואנליזה. מפגשיו הרבים עם חולים פסיכוטיים ומחקריו הקליניים והתאורטיים הביאו אותו לניסוח פונקציה נפשית, אפשר לומר פונקציה נפשית סובייקטיבית, עם הקשר חברתי, אשר אותה הוא כינה "שם האב" ואשר בעזרתה ניתן להסביר את הפסיכוזה.

 

אנסה להסביר את העניין בקצרה, אם כי אין ספק שיכול להיות קושי לתפוס זאת ללא תצפיות והכשרה רחבה יותר. ביסודו של דבר הפונקציה הנפשית הזו היא למעשה קבלה של חוקי החברה אשר בדרך כלל מיוסדים לראשונה במסגרת המשפחתית.

 

לשם הדוגמא, במסגרת המשפחתית הנפוצה היה מקובל שהאב הוא הגורם העיקרי שאוסר וקובע את החוקים המרכזיים בבית, המשמעותי בהם הוא איסור העריות.

 

הנחלת כללים לילדים, כידוע לכל הורה, אינה דבר פשוט, ותמיד ישנה התנגדות מצד הפעוטות והילדים לכך. הביטוי "בדיקת גבולות" המיוחס לילדים קשור בדיוק לעניין הזה. יחד עם זאת מרבית הילדים מקבלים עליהם בסופו של דבר את עובדת קיומם של כללי יסוד שעל פיהם הם יפעלו, אך יש מי שדוחים זאת. מי שמקבל את "שם האב" מקבל גם את הימצאותם של גבולות להתענגות: אפשר לשחק בחוץ אבל צריך לחזור הביתה בזמן, מותר להשתולל אך לא לשבור חפצים בבית, כן לאכול ממתקים וחטיפים רק לא כל יום. מנגד יש את היעדר הגבול ומה שיכול לקרות בלעדיו, כדברי השיר: "לא רוצים לישון רוצים להשתגע" (71).

 

המשפחה היא כפי שנהוג לומר, מיקרוקוסמוס לחיי החברה ולכן, ההשלכות של אי קבלת "שם האב" במסגרת הגרעינית עלולות להיות מרחיקות לכת.

 

ביטויים חריפים לדחייה זו, במקרים של פסיכוזה, ניתן לראות כשאדם בוגר פושט את בגדיו בפומבי או אף מבצע מעשה אוננות במרחב הציבורי.

בכל אופן, ראינו שישנם ביטויים אחרים לדחייה שאינם בהכרח חריפים כאלה.

 

אם ניקח חלק מהתסמינים שציינתי לעיל (תסמינים של פסיכוזה), במצב של פסיכוזה, נוכל לראות שיש להם מכנה משותף. היבט זה הוא אי הכרה של חוקי החברה או פעולה בניגוד אליהם (אפשר לומר זאת גם על עבריינים, אך ישנו שוני אשר לא ארחיב בו כאן). למעט הסימפטומים הדרמטיים בתחום ההזיות והפרעות התפיסה שעליהם יהיה צורך לדבר בנפרד, חלק גדול מהתסמינים בפסיכוזה כמו: מחשבות השווא, האפקט הלא תואם, הליקויים בקריאה של מצבים חברתיים וחוסר הטאקט – כמעט כולם קשורים בקשר ברור להיעדר יכולת טובה של האדם, לקרוא את הסדר וההתנהלות החברתיים המקובלים, להיות נתונים להשלכות "נורמליות" בקשר אליהם, ולפעול על פיהם.

 

פריצת הפסיכוזה מתרחשת, אם כך, בהתקיים התנאי של היעדרו של התפקוד הנפשי הזה ("שם האב"), ביחד עם אירועי חיים אשר כאילו מעמידים במבחן את נחיצותו. במילים אחרות, חסרונה של יכולת נפשית מסוימת במצבי חיים מסוימים, אשר בהם היא נדרשת במיוחד, עלולים להביא לפריצתה של פסיכוזה.

 

אפשר למצוא דמיון בין התפקוד הנפשי של "שם האב" לעשרת הדיברות ביהדות על פי הפירוש של רש"י ורבנו סעדיה: "וַיֹּאמֶר יְהוָה אֶל-מֹשֶׁה, עֲלֵה אֵלַי הָהָרָה--וֶהְיֵה-שָׁם; וְאֶתְּנָה לְךָ אֶת-לֻחֹת הָאֶבֶן, וְהַתּוֹרָה וְהַמִּצְוָה, אֲשֶׁר כָּתַבְתִּי, לְהוֹרֹתָם" (שמות כד, יב). והפירוש שלהם הוא: "כל שש מאות ושלש עשרה מצוות בכלל עשרת הדברות הן ורבינו סעדיה פירש באזהרות שיסד לכל דבור ודבור מצות התלויות בו" (72).

 

אם ניקח את פירוש זה, הרי שעשרת הדיברות מהוות את כללי היסוד אשר מהם נגזרות כל יתר תרי"ג מצוות, או במילים של רבינו סעדיה מצוות שתלויות בכל אחד מעשרת הדיברות. נוכל לשאול כאן: מה קורה לאדם אשר מתערערת לו האמונה בכללי היסוד הללו, או נכון יותר לומר, שהאמונה בהם לא היתה חזקה מספיק מלכתחילה. האם זה לא עלול להביא לקריסה רחבה ביישום של מצוות, ברגע קשה של מבחן בחיים? האם קריסה כזו אינה יכולה להביא למשבר של ממש בחיים של אותו אדם?

 

כפי שכבר כתבתי, ברור כי לא ניתן לתפוס בקלות את הקשר בין "שם האב" לתסמינים הפסיכוטיים, אבל למי שעוסק בטיפול ובפסיכואנליזה, ההבנה של הפונקציה הנפשית הזו חשובה ביותר ועשויה להשפיע מאוד על יעילות הטיפול לאחר פריצה של פסיכוזה וגם לפניה.

 

 

ה. הטיפול בפסיכוזה ובמחלות הפסיכוטיות

על פי רוב, הפניה לטיפול בעקבות פריצה של פסיכוזה, נעשית על ידי בני משפחה או אדם קרוב.

אציין כאן כמה נקודות בזמן הנפשי הקשורות לטיפול בפסיכוזה:

 

• התערבות במצב פרה פסיכוטי – זיהוי מוקדם ומניעה של התפרצות.
• טיפול מייד לאחר התפרצות של פסיכוזה ובמהלכה – התערבות בזמן משבר, לעיתים כאשר האדם אינו מכיר במצבו.
• טיפול לאחר שההתקף הפסיכוטי שכך, אך יש תסמינים פוסט פסיכוטיים – היבט שיקומי.
• טיפול במחלת נפש מתמשכת – היבטים שיקומיים ותפקודיים לאורך זמן.

 

טיפול בפסיכוזה נעשה במרבית המקרים בצורה משולבת, כלומר טיפול נפשי וטיפול תרופתי.

 

בכל הנוגע לאופן הטיפול, אנו חיים בעידן שבו התפתחויות מדעיות מביאות לפריצות דרך רבות בתחום הבריאות. ביחד עם היבטים תרבותיים של צריכה וקבלת מענה מהיר כמעט על כל צורך, הגישה של נטילת תרופות הפך לנחלת הכלל.

הדוגלים בגישה זו יכולים לטעון ש"הכל כימי", כלומר גם מצוקה אישית שנובעת מכישלון בלימודים יכולה להיות מתורגמת לשינויים כימיים במוח. ואם זה כך, מדוע לא להשתמש בחומרים כימיים כדי לטפל או "לרפא" לכאורה.

 

מנגד, כדאי מאוד להביא בחשבון ששימוש בחומרים הכימיים אינו פותר למעשה, את ההיבטים הנפשיים שקשורים לחוסר הצלחה של אדם, בתחומים של יחסים בין אישיים או תעסוקה. טיפול פסיכואנליטי בפסיכוזה איננו פשוט אבל כן אפשר לציין בקלות קו מנחה חשוב בו. אם הפונקציה הבסיסית של "שם האב" חסרה, זה יכול לכוון אותנו למציאה של יסודות אחרים, הנחות עבודה אחרות, גבול אינטימי אחר שיהווה בסיס לבניה סובייקטיבית של העולם ובמקרים רבים גם של שיקום.

 

אחרי הדברים הללו, אומר כאן, כי הניסיון מראה שבמרבית המקרים טיפול משולב במקרה של פסיכוזה, הוא היעיל ביותר. 

 

מכיוון שישנה קשת רחבה מאוד של הפרעות פסיכוטיות, ההתערבות התרופתית הפסיכיאטרית והטיפול הנפשי נקבעים בהתאם למצבו של האדם.

 

טיפול בפסיכוזה - יצירת קשר